Боли в сердце - синдромная диагностика в педиатрии
ГЛАВА X
ОСНОВНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
- Причины и значимость синдрома болей в области сердца.
- Возможные варианты аритмий у детей.
- Этиологические факторы и диагностика первичной и симптоматической гипертензии в детском возрасте.
БОЛИ В СЕРДЦЕ
Боли в области сердца могут быть симптомами многих заболеваний детского возраста, как обусловленных патологией сердца, так и экстракардиальных. Несмотря на значительное число внесердечных причин, этот симптом нередко расценивается родителями ребенка как признак кардиологического заболевания, заставляющий их обратиться к врачу. В связи с этим в повседневной практической деятельности врачу необходимо уметь выявлять причину возникновения болевого синдрома и осуществлять целенаправленный диагностический поиск в зависимости от исходной клинической картины.
Причины болей в области сердца:
- заболевания сердца, коронарных артерий, патология крупных сосудов, синдром вегетативной дистонии (СВД)-
- заболевания легких, плевры, средостения-
- патология позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса-
- заболевания органов брюшной полости и диафрагмы-
- заболевания центральной и периферической нервной системы, психиатрическая патология.
В конкретной клинической ситуации можно наблюдать то или иное сочетание указанных причин. Так, при заболеваниях, характеризующихся кардиалгиями и связанных с сердечно-сосудистой патологией, наблюдается поражение коронарных артерий, крупных сосудов, миокарда и перикарда врожденного или приобретенного происхождения.
Поражение коронарных артерий как причина кардиалгий в детском возрасте в отличие от взрослых встречается сравнительно редко. Нарушения коронарного кровообращения у детей могут быть обусловлены аномалиями коронарных артерий при врожденных пороках сердца (стеноз аорты, ее транспозиция, тетрада Фалло, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии), коронаритах на фоне ревматических заболеваний (ревматизм, СКВ, узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит), неревматических кардитов, инфекционных эндокардитов. Коронарные нарушения возможны при гиперперфузии вследствие относительного дефицита сосудов при врожденных пороках сердца (ВПС), кардиомиопатиях (КМП) и других состояниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда. Симпатикотония, обусловленная поражением ЦНС и ВНС различного происхождения, также может приводить к спазму коронарных артерий. Очень редко возникает коронарная недостаточность у детей вследствие тромбоэмболии, атеросклероза, травмы коронарных артерий и сердца. Болевой синдром при поражении коронарных артерий часто характеризуется типичной ангинозной симптоматикой: боль сдавливающего, сжимающего характера, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую сторону плечевого пояса, сохраняется в течение длительного времени и сопровождается симптомами основного заболевания.
Поражение крупных сосудов, сопровождающееся кардиалгиями, наблюдается при первичной легочной гипертензии (ПЛГ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), патологии аорты с развитием аневризмы различной локализации (при неспецифическом аортоартериите, синдроме Марфана и др.). В этих случаях боли имеют разнообразный характер — от стойких ангинозоподобных до непостоянных маловыраженных, что определяется локализацией и степенью распространенности, особенностями патологии.
Кардиалгии при поражении миокарда обусловлены раздражением нервных окончаний (текущий миокардит), а также нарушением коронарного кровотока в субэндокардиальных отделах сердечной мышцы, что может наблюдаться как при воспалительных, так и невоспалительных (КМП, гипертрофия миокарда другого генеза) ее изменениях. При миокардиодистрофии боли в области сердца обусловлены различными причинами (от метаболических сдвигов до ишемии) в зависимости от генеза патологического процесса. Характер болевого синдрома определяется тяжестью и длительностью заболевания, вовлечением в процесс коронарных артерий.
Боли при поражении перикарда обусловлены раздражением нервных рецепторов, что чаще бывает при сухом перикардите. Их локализация зависит от зоны поражения, они бывают различной интенсивности, усиливаются при глубоком вдохе и движениях. При выпотном перикардите болевой синдром может наблюдаться лишь в начальный период заболевания, когда имеется соприкосновение листков перикарда, а по мере нарастания экссудации уменьшается или исчезает.
Наиболее частой причиной кардиалгий как у детей, так и у взрослых является синдром вегетативной (нейроциркуляторной) дистонии (СВД, НЦЦ) в различных вариантах. Возникновение болей в области сердца при данной патологии обусловлено многими факторами. При этом особое значение придают наследственным особенностям формирования ВНС, надсегментарным и сегментарным вегетативным нарушениям, развивающимся вследствие натального повреждения ЦНС гипоксически-травматического характера- нарушению ликвородинамики, повреждению гипоталамических структур и симпатических нервных волокон в зоне вертебральных артерий- врожденным дефектам вегетативных образований, эндокринных желез. Следствием этих изменений могут быть гиперкатехоламинемия, гиперчувствительность адренорецепторов, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови, метаболические сдвиги в миокарде, повышение тонуса коронарных артерий.
Существует тесная взаимосвязь между психогенными факторами у больных с СВД, сопровождающимися недостаточностью лимбической системы, и кардиалгиями. При этом психоэмоциональные расстройства трансформируются в болевые ощущения. Нарушения ипохондрического характера, состояние тревожности, страха, зачастую наблюдаемые у детей с вегетативными сдвигами, тесно коррелируют с болевым синдромом, способствуют снижению порога чувствительности к нему. Наличие указанных особенностей определяет широкую вариабельность параметров кардиалгий при СВД и их эмоциональную окраску.
Возникновение болевого синдрома при бронхолегочной патологии, заболеваниях средостения — острой и хронической пневмонии, бронхите, коклюше, абсцессе и инфаркте легких, плеврите различного происхождения, пневмотораксе, реже при медиастинитах и опухолях средостения обусловлено раздражением болевых рецепторов париетальной и медиастинальной плевры, крупных бронхов, а также поражением нервных сплетений околосердечной области. Характер болевых ощущений определяется локализацией, распространенностью и выраженностью имеющейся патологии, развитием осложнений, в частности острого или хронического легочного сердца. Частый продолжительный кашель, сопутствующий многим заболеваниям бронхолегочной системы, нередко является причиной болевого синдрома, обусловленного напряжением мышц грудной клетки, диафрагмы.
Боли в области сердца могут быть связаны с патологией позвоночника, нарушениями осанки, нередко выявляемыми у детей различных возрастных групп. В основе этого синдрома лежат особенности иннервации сердца, осуществляемой из спинальных симпатических узлов позвоночного столба. В иннервации сердца участвуют нервы, отходящие от трех шейных (Cv—CVII) и 5—6 грудных сегментов. Повреждение этих областей, особенно шейного отдела позвоночника, наблюдаемое у детей с натальной травмой, нередко является причиной висцеральной, в том числе сердечной дисфункции. Причинами кардиалгий могут быть также остеохондроз, особенно часто развивающийся в результате натальной травмы шейного отдела, а также искривление позвоночника, нередко определяемое у детей с дисплазией соединительной ткани. При этом наблюдаются сдавление корешков спинномозговых нервов и возникновение болевого синдрома. Повреждение позвоночного столба способствует развитию недостаточности вертебральных артерий, приводящей к появлению кардиалгии. Боли в грудной области возможны и при других дегенеративных изменениях позвоночника (остеопороз при гормональной терапии, эндокринной патологии), при его поражении туберкулезом, спондилоартритах, остеомиелите, опоясывающем лишае (включая догерпетический период), мышечно-фасциальном синдроме (вследствие травматизации мягких тканей), кровоизлияниях и других повреждениях, способствующих раздражению нервных окончаний.
Нередко причиной кардиалгии является патология органов брюшной полости и диафрагмы: язвенная болезнь желудка, панкреатит, поражение желчевыводящей системы, пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, а также асцит, выраженный метеоризм, приводящие к раздражению нервных окончаний в диафрагме. Болевой синдром при этом развивается по типу висцеро-висцеральных рефлексов, замыкающихся на различных уровнях (в ЦНС или через вегетативные нервные сплетения на периферии).
Боли в области сердца наблюдаются при неврозах и психиатрической патологии (истерия, шизофрения и др.). Эти кардиалгии характеризуются выраженной эмоциональной окраской. Жалобы на боли в области сердца нередко бывают у эмоциональных, восприимчивых детей, у которых кто-то из членов семьи страдает заболеваниями сердца или часто испытывает болезненные ощущения в области сердца в связи с иной патологией. Постоянное общение ребенка с этими членами семьи, наблюдаемые им ситуации могут индуцировать появление аналогичных жалоб при отсутствии для этого каких-либо оснований.
В целом многообразие причин возникновения синдрома болей в области сердца у детей не исчерпывается приведенными данными. В конкретной клинической ситуации нередко наблюдается появление болевых ощущений в левой половине грудной клетки одновременно разного происхождения, обусловленных наличием у ребенка сочетанной патологии, что требует проведения его тщательного обследования.
Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в области сердца, предусматривает предварительный всесторонний анализ клинико-анамнестических данных и целенаправленное обследование ребенка с учетом предполагаемой патологии. При этом важная роль отводится отграничению остро развившегося болевого синдрома при ряде неотложных состояний (ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты, спонтанный пневмоторакс) от длительно существующего, обусловленного различными причинами. Острое возникновение болей в сочетании с одышкой характерно для ТЭЛА, пневмоторакса, а их внезапное появление с одновременным развитием сердечной декомпенсации может быть связано с гемиперикардом, сдавлением верхней полой вены, разрывом аневризмы грудного отдела аорты у детей с неспецифическим аортальным артериитом, синдромом Марфана и др.
Наличие в анамнезе указаний на оперативное вмешательство, инфекционный эндокардит, сепсис, сердечную недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, тромбофлебит, т.е. на возможные причины тромбоэмболии, а также знание клинической картины заболеваний, сопровождающихся поражением аорты, способствуют правильной оценке остро возникшего болевого синдрома. Указание на наличие у ребенка острого или хронического заболевания легких, коклюша, при которых возможно развитие пневмоторакса, также может оказать помощь при уточнении причин возникновения болевых ощущений. В установлении происхождения длительно существующих болей в области сердца помогает сопоставление жалоб с данными физикального обследования и анамнестическими сведениями. При изучении анамнеза необходимо тщательно проанализировать характер течения беременности и родов, динамику показателей физического развития ребенка, его заболеваемость, изучить семейный анамнез, включая заболеваемость и конституциональные особенности родителей, а также тщательно рассмотреть ситуации, при которых впервые появился или обычно возникает болевой синдром. Не менее важно детальное объективное обследование всех органов и систем ребенка, его психологического статуса. Это помогает врачу установить причины развития болей в области сердца и позволяет определить объем диагностических мероприятий с учетом предполагаемой патологии.
Методы исследования. При обследовании детей с синдромом болей в области сердца первое место занимает электрокардиография с нагрузочными и фармакологическими пробами. Она позволяет выявить ишемию миокарда, гипертрофию отделов сердца, патологию перикарда, нарушение ритма и проводимости, а также отграничить органические изменения от функциональных и оценить вегетативный статус. При необходимости проводят холтеровское мониторирование. Фонокардиография, эхоЭГ, допплерография применяются с целью топической диагностики поражения сердца и крупных сосудов.
Рентгенография органов грудной клетки в трех проекциях позволяет оценить размеры и функцию сердца, а также состояние легких, плевры, средостения. С помощью ЭЭГ, эхоЭГ, ЮГ, конъюнктивальной биомикроскопии, краниографии, рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника можно уточнить состояние ЦНС, сосудов головного и спинного мозга, а также диагноз при подозрении на патологию позвоночника. Общепринятые и специальные лабораторные методы исследования имеют значение при дифференциальной диагностике воспалительной, органической и/или иммунологической патологии сердца.
Дополнительные методы исследования:
- аортография, ангиокардиография, ангиопульмонография, селективная коронарография — при подозрении на поражение аорты, легочной артерии и коронарных сосудов;
- томография средостения, позвоночника — при подозрении на их специфическое поражение;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография при подозрении на патологию ЦНС, органов грудной клетки и других систем;
- электромиография для оценки мышечно-тонических реакций;
- эндомиокардиальная биопсия при заболеваниях сердца с целью установления морфологического субстрата поражения;
- исследование органов брюшной полости (УЗИ, ЭГДС и др.) при наличии клинических признаков их поражения.
Помимо использования указанных методов исследования, при осуществлении диагностического поиска у детей с синдромом болей в области сердца нередко прибегают к консультациям специалистов разного профиля: кардиохирурга, ортопеда, фтизиатра, невропатолога, психиатра, что определяется также предполагаемым диагнозом.
Необходимо заметить, что представление врача о всех возможных причинах возникновения болевого синдрома в области сердца, его тщательная оценка с обязательным учетом сопутствующей симптоматики, проведение целенаправленного обследования создают реальную возможность для своевременного и правильного распознавания имеющегося заболевания. Это в свою очередь позволяет избежать гипердиагностики серьезной патологии или недооценки возможности ее существования, а также назначения необоснованной терапии.
