Ошибки при диагностике атипичных болей в левой половине грудной клетки - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
На догоспитальном (а нередко и на последующих) этапе ведения больных причиной ошибок диагностики, а именно ошибок ложной тревоги ИБС вообще и ИМ является психологически понятный, но трудно преодолимый больными и врачами барьер — одними воспринимать, а другими рассматривать любые болевые ощущения в области сердца или, точнее в левой половине грудной клетки, как проявления ишемической болезни сердца . В клиническом плане эти ощущения трактуются врачами если не как стенокардия, то как «хроническая коронарная недостаточностью со всеми вытекающими отсюда последствиями как в отношении решения вопросов трудоспособности, так и в отношении лечебных мероприятий, в особенности если речь идет о пациентах, имеющих так называемые факторы риска возникновения ИБС.
Подробное рассмотрение многообразных причин возникновения болевых ощущений в левой половине грудной клетки или «в области сердца» не входит в задачи настоящей монографии. Однако для правильной клинической трактовки болевого синдрома могут иметь значение три принципиальных положения:
болевой синдром, не соответствующий описанным ранее критериям диагностики болей ишемического генеза, т. е. различных вариантов стенокардии или приступов острой коронарной недостаточности, как правило, не может быть отнесен к ИБС-
с позиций клинической диагностики наличие у пациента факторов риска ИБС, т. е. возможности возникновения болезни, еще не свидетельствует о ее действительном существовании, но в большинстве случаев появление любых болей у лиц с факторами риска ИБС относят к ее проявлениям-
ошибочная диагностика кардиалгий как проявлений ишемической болезни сердца способствует позднему распознаванию других заболеваний сердца (перикардита, миокардита) и болезней (неврозов, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др.)
Хотя причина атипичного болевого синдрома не всегда уточняется даже при обследовании больных, рассматривать его как раннее проявление ИБС или ее особого варианта едва ли возможно по нескольким причинам. Во-первых, отсутствуют убедительные доказательства того, что атипичный болевой синдром трансформируется в классическую стенокардию. Атипичные кардиалгии могут появиться до стенокардии, и тогда они сосуществуют вместе с ней, зачастую вызывая у больных большее беспокойство, чем приступы стенокардии- они могут возникнуть на фоне уже существующей стенокардии или предшествовать ИМ, но чаще появляются после него. Рассматривать их как закономерные проявления ишемической болезни сердца не представляется возможным.
Коронарографические исследования показывают, что при атипичном болевом синдроме венечные артерии чаще оказываются нормальными или малоизмененными. Лечение нитратами, как правило, не оказывает никакого эффекта. Дозированные пробы с физической нагрузкой, как и фармакологические пробы, провоцирующие спазм коронарных артерий, влияния на атипичный болевой синдром не оказывают. Успешные операции реваскуляризации миокарда, часто полностью устраняющие приступы стенокардии, не только не устраняют атипичный болевой синдром, но нередко являются его причиной.
Важно иметь в виду одно обстоятельство. Если болевой синдром не соответствует критериям диагностики стенокардии или острой коронарной недостаточности и если сохраняется удовлетворительная толерантность, а во время физической нагрузки или приступа болей отсутствуют изменения на ЭКГ, то эти кардиалгии едва ли ишемического генеза или во всяком случае прогноз при таком болевом синдроме не отличается от прогноза людей с возможной ИБС, протекающей вообще без каких-либо болей.
Особенно большие трудности возникают, когда врач сталкивается с кардиалгиями различного характера у больного с несомненной ИБС, т. е. когда наряду с типичными болями ишемического генеза имеются атипичные боли, не объясняемые только ИБС. Наибольшее значение правильная трактовка такого рода болевого синдрома имеет у больных, перенесших ИМ. Возникновение кардиалгий у больных, перенесших ИМ, — симптом нередкий, он является наиболее частой причиной ошибочной диагностики постинфарктной стенокардии. Эти боли — также одна из наиболее частых причин стойкой утраты трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда. Трактовка их очень трудна.
Кардиалгии нередко возникают при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (НЦД, ГБ, САГ, перикардитах, миокардитах, некоторых приобретенных и врожденных пороках сердца — стеноз левого венозного устья, аортальная недостаточность). Характеристика кардиалгий при заболеваниях сердца дана в соответствующих главах. В тех случаях, когда они связаны с поражением коронарных сосудов (коронариит при ревматизме и коллагенозах, эмболические инфаркты при инфекционном эндокардите, деформация устьев венечных артерий при стенозе аорты или мезаортите) или некоронарогенными некрозами миокарда, они по своей клинической картине резко отличаются от ангинозных.
В частности, кардиалгии, как правило, более длительные, ноющие или колющие по характеру, не имеют непосредственной связи с физической нагрузкой, отсутствует убедительный эффект от применения нитратов быстрого действия, чаще помогают различные анальгетики.
Только при сдавливающих перикардитах боли в груди возникают наряду с одышкой при стандартных нагрузках и несколько напоминают синдром стенокардии. В дифференциальной диагностике помогают наличие одышки, набухлость шейных вен, шум трения перикарда, кардиомегалия и положительные острофазовые реакции.
Часто боли в области сердца возникают у больных ГБ или с САГ (имеются в виду те случаи, когда отсутствует явно выраженное сочетание ГБ и ИБС). По мнению М. С. Кушаковского [33], они связаны с аорталгией, стимуляцией механорецепторов миокарда, постдиуретическим эффектом приема мочегонных средств, длительным применением симпатолитических средств, невротическими реакциями, определяемыми эмоциями и изменением порога болевой чувствительности.
Боли в левой половине грудной клетки могут быть обусловлены пневмонией или фибринозным плевритом, особенно диафрагмальным. Зависимость болей от фаз дыхания, наличие шума трения плевры и симптомов пневмонии или плеврита, в частности рентгенологических, а также признаки воспаления позволяют уточнить генез болей в грудной клетке.
Причиной болей, обусловливающих ошибочную диагностику стенокардии, могут быть некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности кардиоспазм, хиатальная грыжа, дивертикул пищевода, эзофагит, высокие язвы желудка. Тщательный анализ жалоб, анамнеза, применение рентгенологического и фиброгастроскопического исследования позволяют уточнить истинный генез болевого синдрома.
Некоторые заболевания периферической нервной системы (плексит, межреберная невралгия, шейный и грудной радикулит) при невнимательном исследовании могут быть расценены как проявления ишемической болезни сердца, хотя сведения о локализации, условиях возникновения и характере иррадиации болей, данные пальпации, неврологического исследования довольно легко позволяют уточнить истинную причину болезни.
При осмотре на догоспитальном этапе часто забывают, что причиной болей в левой половине грудной клетки могут быть и заболевания опорно-двигательного аппарата.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника характеризуется длительными болями, зависящими от положения тела и движений, определением болевых точек при пальпации позвоночной области, нарушениями чувствительности, характерными рентгенологическими признаками, положительным влиянием анальгетиков и отсутствием эффекта от нитратов.
Синдром лестничной мышцы проявляется болями в левой половине грудной клетки, левой руке и симптомами сдавления сосудов в результате чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).
Раздражение симпатического сплетения вследствие давления позвоночной артерии при врожденном синостозе шейных позвонков (синдром Барре — Льеу) приводит к возникновению интенсивных приступообразных болей в затылке, темени с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую руку. Заподозрить синдром позволяют иррадиация болей в глазные яблоки, лицо, шум в ушах, головокружения, нарушения глотания, асимметрия АД, зависимость симптомов от поворота головы. Диагноз устанавливается при специальном неврологическом исследовании.
Реберный хондрит (синдром Титце) приводит к появлению болей слева от грудины, которые усиливаются при движении плечевого пояса, иррадиируют по ходу ребер, в руку и шею. Диагноз уточняется на основании выявления припухлости хрящей II] — IV ребер слева в месте прикрепления их к грудине, кальцификации участков пораженного хряща.
При добавочном шейном ребре за счет сдавления сосудистого и нервного пучков левой руки возникают боли в ней и левой половине грудной клетки, а также признаки нарушения кровообращения конечности. Диагностика его не вызывает затруднений, если врач помнит о существовании такового.
Таким образом, самые разнообразные причины могут вызывать боли в левой половине грудной клетки, по в большинстве случаев внимательное исследование позволяет дифференцировать их от синдрома стенокардии напряжения и покоя. Задача врача в каждом конкретном случае — выделить ведущий болевой синдром и определить его значимость для больного во всей клинической симптоматике патологического процесса. Эта задача может и должна решаться на догоспитальном этапе. Участковый врач обязан предупреждать ненужную госпитализацию, неоправданные диагностические и лечебные мероприятия.
Следует иметь в виду, что больные с атипичными болями в области сердца часто обладают повышенной внушаемостью, стремлением к «уходу в болезнь» или имеют другие психологические особенности. Они наиболее склонны к ятрогении, и диагноз ИБС для них может оказаться той психологической травмой, которая усугубит болезненное состояние.
Правильная диагностика кардиалгий — проблема не только медицинская, но и психологическая, в ряде случаев определяющая трудоспособность, трудоустройство, социальную адаптацию.
При исключении всех возможных, довольно многочисленных причин возникновения атипичного болевого синдрома может быть сформулирован диагноз «ИБС, атеросклероз коронарных сосудов, хроническая коронарная недостаточность» с объяснением больному, что такой диагноз не требует серьезных ограничений в образе жизни и проведения интенсивных лечебных мероприятий. Этим в значительной степени уменьшается опасность ятрогений без реальной угрозы для жизни больного.
Рассмотренные ошибки ложной диагностики различных форм ишемической болезни сердца в большинстве своем относятся к догоспитальному этапу ведения больного, но нередко встречаются и в стационаре, а затем и на различных этапах реабилитации, когда заключение предшествующего этапа как бы предопределяет выводы последующего.
Больной И., 56 лет, обратился к врачу-кардиологу в связи с тем, что в течение нескольких последних месяцев постоянно беспокоят различного характера боли в лев эй половине грудной клетки, которые делают его совершенно неработоспособным. Из анамнеза выяснилось, что, когда впервые появились такие боли, он обратился к врачу, на ЭКГ нашли какие-то изменения и его госпитализировали в стационар, где в процессе обследования был установлен диагноз «мелкоочаговый ИМ». Больной прошел все этапы реабилитации, принимал большое число самых разнообразных антиангинальных средств, но самочувствие не улучшилось.
При осмотре обращало внимание крайне угнетенное состояние больного: амимичное, невыразительное лицо с выражением тоски, вялые, замедленные, осторожные движения, совершенно бесцветная речь. Физическое развитие хорошее. При обычном исследовании никаких отклонений от нормы не обнаружено. ЭКГ в покое — вариант нормы. Полноценную физическую нагрузку больной выполнить не мог: ввиду усталости от проведения пробы с физической нагрузкой отказался.
Из беседы с женой удалось выяснить, что ее муж, в прошлом военный, был уволен в запас 15 лет назад в связи с «какой-то депрессией». В течение всех последующих лет здоров, работал инженером, па боли в сердце никогда не жаловался, колебания настроения были, но не выходили за пределы обычных для любого человека. Настоящее заболевание связывает с неприятностями на работе. По ее словам, его нынешнее состояние похоже на то, что было в период увольнения из армии. Психиатром было высказано мнение о том, что самочувствие больного объясняется перенесенным ИМ и в специальном лечении у психиатра пациент не нуждается. По заключению же кардиолога, никаких клинических данных за ИМ обнаружено не было- анализ представленных ЭКГ также не давал основания для постановки этого диагноза. Кардиологом высказано мнение о тяжелой эндогенной депрессии на фоне соматических проявлений, требующей специального, возможно стационарного, лечения.
После повторной попытки попасть на прием к другому психиатру, который также утверждал, что самочувствие больного обусловлено перенесенным мелкоочаговым ИМ, пациент покончил с собой, бросившись под поезд. При секционном исследовании данных за выраженный атеросклероз коронарных артерий и постинфарктный кардиосклероз обнаружено не было.
Такой может быть цена врачебных ошибок и ятрогений.
