Артериальные гипертензии, связанные с нарушением оттока мочи - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
В настоящее время установлено, что АГ может развиться вследствие нарушения оттока мочи из почек, вызванного обcтруктивными и необструктивными, в том числе функциональными, изменениями мочевыводящих путей. Хорошо известно,
кроме того, что разного рода нарушения оттока мочи часто осложняются вторичным хроническим пиелонефритом.
Причины обструкции могут находиться внутри мочевыводящих путей (стриктуры, чаще на уровне чашечно-лоханочного сегмента, конкременты, опухоли предстательной железы, пороки развития мочеточников, перегибы мочеточников при нефроптозе или связанные с добавочными сосудами почки, опухолями, кистами, повреждениями соседних органов и тканей и т. д.). Обычно эти препятствия оттоку мочи и вызываемая ими гидронефротическая трансформация могут быть выявлены с помощью экскреторной урографии. Практически важны сведения о том, что нарушения оттока мочи, сопровождающиеся гидронефрозом, часто вызывают АГ. Так, по данным U. Bracci и F. Micali [92], касающимся более чем 3000 наблюдений, частота АГ у больных с нефролитиазом без расширения мочевыводящих путей составляет 8,8%, а при его наличии — 43,5 %- при гидронефрозе — 37,1%- стенозе мочеточников — 21,2%- аденоме простаты без расширения мочевых путей — 18,2 %, а при наличии его— 64,9 %.
Одной из наиболее частых причин нарушения оттока мочи являются аномалии развития сосудов и сдавление верхних мочевыводящих путей. Аномально проходящие добавочные артерии, сдавливающие верхние мочевыводящие пути, вызывают различные варианты гидрокаликоза, гидронефроза, уретерогидронефроза, которые, в свою очередь, могут осложняться развитием АГ. Для выявления роли этих сосудистых аномалий требуется сопоставление данных экскреторной урографии и аортографии. По нашим данным, пиелоэктазия или гидрокаликоз за счет сдавления мочевыводящих путей выявляются у 12 % больных с множественными артериями почек (рис. 9). Такие пороки развития, как удвоение мочеточников, подковообразные, дистопированные почки, часто сопровождаются пиелоуретероэктазией и гипертензией.
Частота АГ у больных с аденомой предстательной железы высока и в значительной мере зависит от стадии заболевания и степени нарушения оттока мочи. По данным нашей сотрудницы Е. В. Юшкевич, у больных с I стадией аденомы предстательной железы АГ составляет 16%- II — 59%- III — 92%. При оценке этих данных необходимо дифференцировать АГ нефрогенного происхождения, ГБ и АГ другого генеза (атеросклероз аорты и др.). В то же время значение аденомы простаты недоучитывается практическими врачами при анализе причин АГ. У 8 % мужчин АГ обусловлена нарушением оттока мочи вследствие аденомы предстательной железы, но обычно она расценивается как ГБ.
Рис. 9. Экскреторная урограмма (а) и аортограмма (б) больной с артериальной гипертензией.
Добавочная артерия правой почки сдавливает область лоханочно-мочеточникового сегмента, вызывая расширение чатечно-лоханочной системы.
Среди необструктивных нарушений оттока мочи наиболее заметная роль в развитии АГ принадлежит врожденным пузырно-мочеточниковым рефлюксам. Этот порок развития мочеточников обычно проявляется в детстве дизурическими расстройствами, болями над проекцией почек и мочевых путей, частым присоединением пиелонефрита. В последние годы описана взаимосвязь пузырно-мочеточникового рефлюкса с развитием у детей АГ, обычно протекающей тяжело и сопровождающейся диагностически значимым повышением активности ренина в периферической крови. В 1976 г. D. Gill обнаружил, что рефлюксная и обструктивная нефропатия обусловливает 20 % АГ у детей.
Важность выявления нарушений оттока мочи у больных с артериальной гипертензией обусловлена тем, что большинство из этих нарушений поддается хирургическому лечению, которое во многих случаях приводит к нормализации АД. Даже краткое описание свидетельствует о том, что для диагностики указанных выше нарушений необходимо тщательное радиологическое, рентгенологическое и биохимическое обследование (см. схему I), которое может быть осуществлено в специализированных отделениях. При сомнениях в целесообразности оперативного вмешательства следует производить раздельное определение активности ренина в крови, оттекающей от почек. Гиперпродукцию ренина измененной почкой при наличии АГ нужно рассматривать как важное свидетельство обоснованности операции.
