О роли коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
О РОЛИ КОРОНАРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И УМЕНЬШЕНИИ ЧИСЛА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК
Коронарографические исследования в диагностике ишемической болезни сердца в настоящее время используются весьма широко, и значение этого метода для определения степени выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий не подлежит сомнению [40, 56, 104, 106, 129]. Однако в последние годы некоторые исследователи стали рассматривать этот инвазивный и небезопасный метод как окончательный этап в диагностике ишемической болезни сердца , как своеобразный эталон точности распознавания. Информативность коронарографии весьма велика. Примером может служить следующий случай.
Больной К.., 49 лет, в течение последних 3—5 лет жалуется на периодически возникающие боли в левой половине грудной клетки и области левого края грудины. Они возникали без видимой причины, без какой-либо закономерности, не были связаны с физической нагрузкой, длились от 15 до 30 мин, иногда больше, проходили самостоятельно- прием нитроглицерина особого эффекта не давал. Ставился диагноз «ИБС, стенокардия». Антиангинальная терапия не облегчала состояния больного. Обращало внимание, что, несмотря на длительность болезни, существенных осложнений не было, сохранялась удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам- ЭКГ покоя, при нагрузке и во время болей оставалась без изменений. Решено было произвести коронарографическое исследование, при котором коронарные артерии сказались совершенно нормальными, после чего была произведена фиброгастроскопия, которая, позволила выявить высоко расположенную язву желудка. После курса противоязвенной терапии приступы болей прошли.
Таким образом, в данном случае коронарография подтвердила отсутствие ИБС, несмотря на болевой синдром, подозрительный в отношении коронарной недостаточности- дала возможность провести целенаправленное исследование, позволившее установить правильный диагноз.
Однако следует помнить, что даже такой информативный способ оценки состояния коронарного русла, как коронарография, при исключении методических погрешностей дает возможность ответить лишь на вопрос о наличии и степени морфологического поражения коронарных сосудов. Этот ответ не эквивалентен диагнозу ИБС, так как атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и стенокардия не являются синонимами, а спазм коронарных сосудов, интактных по данным коронарографии, может привести к развитию ОКИ. Коронарография, позволяя установить степень и локализацию обструкции венечных артерий, зачастую не определяет клинического варианта течения ИБС. Так, Л. П. Ермиловым и соавт. [17] при коронарографическом обследовании 259 больных с недавно возникшими клиническими проявлениями ИБС (не более 1 года) было установлено, что неизмененные коронарные артерии сердца наблюдались лишь у 3,5 % от общего числа больных и у 9,2 % среди обследованных в возрасте до 40 лет. Это соответствует представлению, что ангионевротическая стадия, или форма стенокардии, под которой обычно понимается грудная жаба без существенной обструкции, скорее является исключением, чем правилом. И в начальных стадиях проявлений ишемической болезни сердца , как правило, наблюдается выраженная и функционально значимая обструкция (более 50 % от просвета сосуда). В то же время число пораженных артерий, локализация сужения венечных сосудов h степень их обструкции существенно не отличались в группе больных со стабильной и нестабильной стенокардией, проникающим и непроникающим ИМ (рис. 15).
Рис. 15. Обструктивное поражение коронарных артерий при недавно начавшихся проявлениях ИВС.
а — число пораженных артерий: 0 — отсутствие поражения, 1 — поражение одной артерии, 2— поражение двух артерий. 3 — поражение трех артерий. Гс — поражение основного ствола левой коронарной
артерии-
6 — локализация поражения- 1 - передняя межжелудочковая ветвь, 2 — правая, 3 — огибающая ветвь, 4 — основной ствол венечной артерии- в — степень обструкции: I — до 50 %, 2 — до 75 %, з — субокклюзия, 4 — окклюзия-
1 — стабильная стенокардия, II — нестабильная стенокардия, ПТа —непроникающий инфаркт, VH6 — проникающий инфаркт.
Представляет интерес и тот факт, что при стабильной и нестабильной стенокардии характер поражения коронарных артерий оказался одинаковым. Это позволяет предположить, что обструктивные поражения коронарных артерий, являясь морфологической основой ИБС, по-видимому, не определяют особенности течения болезни, которые обусловлены другими факторами. Эти факты ставят под сомнение возможность использования коронарографии как метода, верифицирующего клиническую форму ИБС. Опыт убеждает также в том, что даже эффективная реваскуляризация при выраженном атеросклеротическом поражении венечных артерий не всегда избавляет больных от стенокардии
Больной П., 38 лет, шофер, в течение нескольких лет жаловался на частые, длительные боли в левой половине грудной клетки vi загрудинной при физической нагрузке. Появление заболевания связывает с психической травмой — смертью ближайшего родственника. В анамнезе частые «простудные заболевания», ангины. Переносимость физических нагрузок удовлетворительная. Проводимая антиангинальная терапия не давала устойчивого эффекта. Во время обследования на ЭКГ обнаружены изменения конечной части желудочкового комплекса—инверсия зубцов Т в левых грудных отведениях, Диагностирована ИБС, стенокардия. Ввиду безуспешности лечения направлен на коронарографию. На коронараграммах — стеноз левой нисходящей венечной артерии до 75 %. Оперирован, наложен маммарно-венечный анастомоз. После операции признан нетрудоспособным, так как состояние существенно не изменилось. Самочувствие улучшалось на короткое время после приема антидепрессантов.
Трактовка данного случая весьма затруднительна, так как, с одной стороны, результаты коронарографии и оперативного вмешательства с несомненностью свидетельствовали о выраженном атеросклеротическом поражении венечных сосудов- при этом степень сужения коронарной артерии, которое было устранено оперативным путем, была существенной. С другой стороны, успешная реваскуляризация не оказала должного влияния на состояние больного, что свидетельствует о другом генезе болевого синдрома, приведшего больного к утрате трудоспособности: возможно, он был связан со спазмом венечных артерий.
Пример подтверждает правильность общего положения, что даже результаты наиболее информативных методов инструментального исследования должны оцениваться в комплексе со всеми остальными клиническими данными.
Коронарография, как и любое исследование, имеет свои ограничения и не должна рассматриваться как верифицирующий метод при всех вариантах ИБС. Хотя многими авторами доказана высокая степень корреляции между выраженностью стенокардии напряжения, степенью и распространенностью коронарной обструкции, примерно у 3,5—10 % больных стенокардия напряжения возникает при неизмененных или мало измененных коронарных сосудах. Более того, при тяжелых формах коронарной недостаточности, каковой является стенокардия Принцметала, степень поражения коронарных артерий, выявляемая при коронарографии, может быть относительно небольшой. Поэтому к коронарографии следует прибегать при сложных в диагностическом отношении случаях, когда имеются веские основания для постановки диагноза ИБС, а другие методы исследования подтвердить диагноз не могут, а также для решения вопроса о возможности оперативного лечения при ишемической болезни сердца , рефрактерной к адекватной антиангинальной терапии. В любом случае показания к проведению коронарографии должны определяться на последнем этапе обследования больного в условиях специализированного кардиологического отделения (схема 3).
Таким образом, в диагностике ишемической болезни сердца имеются определенные трудности, приводящие к ошибкам. Часть ошибок может быть объяснена причинами объективными, ибо имеются не зависящие от врача границы диагностических возможностей при использовании всего комплекса исследований. Однако подавляющая часть диагностических ошибок обусловлена причинами субъективными: недостаточностью использования информации, которую можно получить современными методами обследования, в том числе и на догоспитальном этапе, и еще чаще — неправильной интерпретацией полученной информации. Вот этих- то, обусловленных субъективными причинами, ошибок можно избежать, используя достаточно хорошо изученные критерии и схемы обследования больных.
