Стенокардия покоя - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Видео: Лечение в Даляне. Лечение в Китае. yeisk.tv
Видео: Проблемы с потенцией после инфаркта: что делать?
Диагностика так называемой стенокардия покоя значительно более сложна, и вероятность ошибок при распознавании этой формы ИБС выше. Стенокардия покоя по своим клиническим проявлениям и по патогенетическим механизмам представляет разнородную группу. В одних случаях решающее значение имеют эмоциональные факторы (эмоциогенная стенокардия)- в других — не осознаваемые ни самим больным, ни исследующим врачом обстоятельства, приводящие к повышению потребности миокарда в кислороде — повышение АД, нарастание частоты сердечных сокращений (спонтанная стенокардия)- в третьих — решающее значение могут иметь нарушения ритма. Наконец, при истинной стенокардии покоя основным патогенетическим механизмом может стать абсолютное уменьшение коронарного кровотока вследствие повышения тонуса коронарных артерий или спазма, иногда столь выраженного, что он приводит к полной временной окклюзии одной из коронарных артерий [17]. Хотя болевой синдром при стенокардии покоя по своей характеристике должен соответствовать ишемическому генезу болей, однако его критерии (выраженность, длительность, эффект нитроглицерина, степень повышения АД и выраженность тахикардии) представлены менее определенно.
Необходимо подчеркнуть, что диагностика стенокардии должна быть не только клинической (стенокардия покоя, напряжения и т. д.), но по возможности и патогенетической, т. е. отвечать на вопрос о ближайших патогенетических механизмах, приводящих у данного больного к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его обеспечением.
Проведение нагрузочных проб у больных стенокардией покоя не всегда возможно. Эти пробы могут оказаться отрицательными, что стенокардию не исключает. Поэтому непременное требование при стенокардии покоя — госпитализация в стационар, где может быть осуществлено постоянное кардиомониторное наблюдение, которое во многих случаях при регистрации ЭКГ в момент болевого синдрома позволяет преодолеть диагностические трудности.
Изменения на ЭКГ во время приступов стенокардии покоя наблюдаются значительно чаще, и они более информативны, чем при стенокардии напряжения. Так, по нашим данным, из 80 больных, находившихся в отделении интенсивной терапии в связи с приступами стенокардии покоя, изменения на ЭКГ ишемического типа при мониторном наблюдении были выявлены у % больных, причем в 95,7 % случаев это были сочетанные изменения сегмента RST и зубца Т, Нарушения ритма зарегистрированы у 82,4 % больных- ишемическая депрессия сегмента ` UST — у 58 больных, а подъем — у 18.
Важно отметить, что при стенокардий ПОкОя величина двойного произведения, или индекс Робинсона (произведение частоты сердечных сокращений на величину систолического АД), оказалась достоверно ниже, чем этот же показатель на пороговом уровне физической нагрузки, что может свидетельствовать об абсолютном уменьшении коронарного кровотока как существенного патогенетического механизма в возникновении этого варианта ИБС.
Одной из клинических форм стенокардии покоя является стенокардия Принцметала.
Этот вариант встречается довольно редко, составляет по отношению ко всем больным стенокардией не более 1—2 % и потому недостаточно известен широкому кругу врачей. Заподозрить его наличие можно на основании особенностей клинического течения. Стенокардия Принцметала возникает, как правило, без каких-либо провоцирующих моментов- приступы ее часто тяжелее и длительнее обычных приступов стенокардии покоя, нередко повторяются сериями по нескольку раз подряд, часто в определенное время суток, в ночные или предутренние часы, нередко сопровождаются тяжелыми, представляющими угрозу для жизни больного, нарушениями ритма и проводимости, выраженными вегетативными нарушениями. Толерантность к физическим нагрузкам может быть сохранена, во всяком случае такие приступы не провоцируются физическими нагрузками.
Одной из причин, а возможно — главной причиной возникновения стенокардии Принцметала, является спазм неизмененных или незначительно стенозированных коронарных артерий.
Изменения ЭКГ во время приступа своеобразны и существенно облегчают установление диагноза. Характерно дискордантное смещение сегмента RST в реципрокных отведениях, напоминающее картину самой ранней стадии ИМ. Эти изменения исчезают сразу же по прекращении приступа. Поэтому надежная диагностика данного варианта возможна лишь в условиях палаты интенсивного наблюдения при регистрации ЭКГ в момент приступа и сразу же после его ликвидации или при использовании носимого монитора.
Клиническое значение стенокардии Принцметала состоит в том, что прогноз для жизни при этом варианте чрезвычайно серьезен — у больных часто развивается обширный трансмуральный ИМ с нередким исходом в аневризму или наступает первичная остановка кровообращения вследствие тяжелых аритмий или блокад. Среди них —неполные высокой степени или полные ав-блокады, преходящие блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальные тахикардии. По своему течению и часто наблюдающемуся осложнению ИМ стенокардию Принцметала относят к одному из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия). По этим причинам больные при подозрении на стенокардию Принцметала должны быть немедленно госпитализированы.
Рис. 13. ЭКГ больного Б., 42 лет, до (а) и во время приступа болей (б).
Объяснения в тексте.
К сожалению, ошибки здесь весьма часты. Типичным примером может быть следующее наблюдение.
Больной Б., 42 лет, шофер, обратился за врачебной помощью в связи с тем, что на протяжении нескольких педель у него 4 раза наступала внезапная потеря сознания. Однажды она возникла при попытке сесть в кабину машины, что и заставило его пойти к врачу. Врач не обнаружил заболеваний внутренних органов, но больной решил сменить работу — стал продавцом. Приступы повторялись. В связи с подозрением на неврологическое заболевание направлен в клинику нервных болезней, где ввиду возможности опухоли головного мозга запланировано проведение пневмоэпцефалографии. При консультации терапевта выяснилось, что всякий раз потере сознания предшествует возникновение сильной кратковременной загрудинной боли. Больного перевели в кардиологическое отделение, где вскоре у него возник аналогичный приступ, во время которого на ЭКГ зарегистрированы изменения желудочкового комплекса в виде дискордантного смещения сегмента RST, нарушения проводимости в системе Гиса с последующей преходящей полной ав-блокадой, во время которой наступала потеря сознания (рис. 13). После назначения нитратов, антагонистов кальция и курса загрудинных новокаиновых блокад приступы прошли.
Рис. 14. ЭКГ больного Л., 48 лет, при поступлении (а), во время болевого приступа (б), в период клинической смерти (в).
Объяснения и тексте.
Итак, в данном случае имела место типичная стенокардия Принцметала, при которой наблюдаются тяжелые нарушения ритма и проводимости, требующие зачастую реанимационных мероприятий. Вот почему столь важны своевременная диагностика этого варианта стенокардии и экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, а в основе своевременной диагностики лежит, прежде всего, тщательная оценка клинической симптоматики, дополняемая электрокардиографическим исследованием в момент приступа. Врачам всех специальностей следует помнить, что одной из самых частых (если не самой частой) причин кратковременных и необъяснимых потерь сознания являются нарушения ритма и проводимости, а не неврологические заболевания. Хотя прогнозировать течение и эффективность лечебных мероприятий при стенокардии Принцметала весьма затруднительно, тем не менее задержка госпитализации больных и начала активных лечебных мероприятий может иметь трагические последствия.
Больной Л., 48 лет, слесарь. 2 нед. назад появилась стенокардия напряжения. Вскоре присоединились тяжелые длительные приступы в ночное время, которые повторялись 3—4 раза подряд, что заставило его обратиться к врачу. Назначение обычных антиангинальных средств эффекта не дало. Госпитализирован с плановом порядке в общетерапевтическое отделение с диагнозом «стенокардия». На следующий день возник тяжелый ангинозный приступ, в связи с чем больного перевели в отделение интенсивной терапии. Вскоре после перевода — картина первичной остановки кровообращения- на ЭКГ — монофазная кривая, а в последующем — полная ав-блокада (рис. 14). Реанимационные мероприятия не эффективны. На секции — коронарные артерии полностью проходимы, без выраженных признаков атеросклероза, отсутствуют также признаки ИМ.
Таким образом, у данного больного также имел место клинический вариант стенокардии Принцметала при нормальных коронарных артериях, закончившийся летально, вероятно, в результате первичной электромеханической диссоциации, так как при прекращении гемодинамики сохранялась электрическая активность.
Коронарография и секционные исследования указывают, что у значительной части больных со стенокардией Принцметала отсутствует функционально значимый (более 50%) стеноз венечных артерий сердца, а следовательно, коронарография в данном случае не является адекватным методом, верифицирующим диагноз.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что основными причинами ошибок при стенокардии покоя являются: поверхностный анализ анамнеза и жалоб больного- недостаточное знакомство врачей поликлиник и общетерапевтических стационаров с различными вариантами стенокардии покоя, которая, как правило, свидетельствует о более выраженных степенях коронарной недостаточности- чрезмерное доверие к нормальной ЭКГ покоя и забвение того факта, что стенокардия покоя для уточнения диагноза и патогенетических механизмов ее возникновения требует экстренной госпитализации.
