Перикардиты - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Видео: Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Стрюк Р.И.
Воспалительные поражения перикарда могут быть результатом вирусного заболевания, например миоперикардита, вызванные вирусами Коксаки, ECHO или бактериальными инфекциями. Но чаще всего они являются одним из синдромов заболеваний сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов (ревматизма, туберкулеза, коллагенозов, сепсиса и инфекционных эндокардитов)- воспалительных заболеваний соседних органов (медиастинитов, пневмоний, нагноительных процессов в легких и плевре)- травм (ранений, ушибов прекардиальной области, разрывов миокарда при инфаркте последнего)- эндогенных, экзогенных интоксикаций и других неблагоприятных воздействий (почечной недостаточности, лучевой терапии)- злокачественных новообразований и системных заболеваний кроветворной системы (злокачественных лимфом, лейкозов). Поэтому так различно значение перикардитов для прогноза основного заболевания, влияние их на тяжесть патологических процессов, степень выраженности клинических признаков, так велика доля ошибочных диагнозов и так недостоверны данные о распространенности заболеваний перикарда, которые базируются главным образом на сведениях, полученных при секционных исследованиях [10, 11].
У ряда больных перикардит является главным, ведущим синдромом болезни, возникающим остро, развивающимся быстро и определяющим тяжесть состояния больного, лечебную тактику, в частности показания к оперативному лечению (сдавливающий перикардит), а иногда представляет непосредственную угрозу жизни больного (тампонада сердца), требуя оказания неотложной терапевтической или хирургической помощи [9].
Во многих случаях перикардиты, являясь синдромами других болезней, не определяют характер их течения- симптомы маскируются признаками основного, более грозного заболевания, что делает распознавание перикардитов особенно тяжелым.
Ошибки в диагностике поражений перикарда, особенно на догоспитальном этапе, очень часты и сводятся главным образом к ошибкам пропуска фибринозного перикардита, который либо не распознается вовсе, либо диагностируется как плексит, межреберная невралгия, сухой плеврит, стенокардия, мелкоочаговый ИМ.
При значительном увеличении размеров сердечной тени выпотного перикардита ошибочно расцениваются как декомпенсированные пороки, аневризмы сердца. О частоте ошибок говорит тот факт, что практически ни один из наблюдавшихся нами больных с выпотным перикардитом не поступал в клинику с истинным диагнозом, а последний устанавливался через несколько месяцев или лет от начала болезни.
При кардиомегалиях, связанных с другими заболеваниями (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, хронические аневризмы сердца после ИМ, декомпенсированные пороки сердца), они нередко являются причиной неправильной диагностики выпотного перикардита.
Как ошибки «пропуска», так и ошибки «ложной тревоги» обусловлены рядом объективных и субъективных причин: множеством заболеваний, приводящих к поражениям перикарда- частотой «малосимптомных» форм, с одной стороны, и крайним разнообразием клинической симптоматики при различных вариантах перикардитов — с другой- наличием ряда синдромов основного заболевания, маскирующих поражения перикарда- недостаточной диагностической настороженностью врачей, особенно в поликлиниках и общетерапевтических Отделениях по отношению к перикардитам- недостаточным знакомством практических врачей с клинической симптоматикой различных форм поражений сердечной сорочки.
Существует значительное число классификаций заболеваний перикарда с попыткой учесть этиологию процесса, клиникоморфологическую характеристику и характер течения.
Наиболее удачны, на наш взгляд, классификации Е. Е. Гогина и группировка хронических перикардитов А. Т. Гребенниковой, предложенная в 1964 г. Однако следует признать, что классификация перикардита, которая, наряду с учетом происхождения, патогенеза, клинико-морфологической характеристики, характера и особенностей течения болезни, была бы удобна для практического использования, еще не создана.
Ниже приведена клинико-морфологическая классификация болезней перикарда Е. Е. Гогина [10], по поводу которой уместно сделать несколько замечаний, имеющих значение и для диагностики. Общепринятый термин «сухой перикардит» является условным, так как всегда речь идет о наличии воспалительного экссудата. При ФП лишь преобладают процессы резорбции жидкости из полости перикарда, но пропотеванию грубодисперсных белков всегда предшествует экссудация жидких и мелкодисперсных компонентов крови, которые энергично всасываются другими участками перикарда.
Традиционное деление перикардитов на острые и хронические также достаточно условно по следующим причинам: в каждом конкретном случае, даже при ФП, нелегко решить, является ли он острым, впервые возникшим процессом, или результатом обострения хронического, протекавшего бессимптомно и своевременно не распознанного- не всегда удается установить срок начала заболевания, даже если имеется выпотной перикардит с большим количеством экссудата.
Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда
I. Перикардиты:
Острые формы:
Сухой или фибринозный.
Выпотной или экссудативный (верофибринозный и геморрагический):
а) с тампонадой сердца- б) без тампонады сердца.
Гнойный и гнилостный.
Б. Хронические формы:
Выпотной.
Экссудативно-адгезивный.
Адгезивный: а) «бессимптомный»- б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности- в) с отложениями извести, панцирное сердце- г) с экстраперикардиальными сращениями- д.) констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия.
Диссеминация воспалительных гранулем ("жемчужница").
Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительнэго происхождения: гидроперикард, внутрнперикардиальпый выпот при микседеме, гемоперикард, пневмоперикард, хилоперикард.
Новообразования: солитарные. диссеминированные, осложненные перикардитом,
Кисты: постоянного объема, прогрессирующие.
С практической точки зрения, важно, что в классификации не находят отражения основные механизмы нарушений гемодинамики, в частности значение гииодиастолни и формирования из организующегося фибрина сдавливающей оболочки, которая играет большую роль при констриктивном перикардите [20]. В классификации отсутствует также указание на фазу патологического процесса при хронических перикардитах. Тампонада сердца возникает лишь при острых экссудативных перикардитах, хотя это осложнение может развиться и при обострении хронического выпотного перикардита.
Об истинной распространенности перикардитов вообще и при отдельных нозологических формах судить крайне трудно ввиду значительных ошибок пропуска. Наиболее перспективно изучение результатов вскрытий, особенно судебно-медицинских, трупов лиц, погибших от случайных причин. Подобный анализ позволяет получить ориентировочные сведения. По наиболее представительным данным [9,34], заболевания перикарда обнаруживались в 3—6,1 % от общего числа вскрытий.
Об уровне прижизненной диагностики в какой-то мере может говорить тот факт, что из общего числа больных, у которых после смерти от ИМ обнаруживался перикардит, он лишь у 5 % диагностирован при жизни [61 ].
