Роль дистанционных центров в совершенствовании диагностики ибс - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

РОЛЬ ДИСТАНЦИОННЫХ ЦЕНТРОВ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Развитие кардиологической службы в стране предусматривает совершенствование диагностики острых форм  ишемической болезни сердца , своевременное оказание неотложного кардиологического пособия больным и максимальное приближение специализированной помощи к населению, особенно в сельской местности. Заметную роль в решении этих вопросов призваны решать ДДЦ.
Передача на расстояние ЭКГ стала возможна в связи с внедрением в практику телеметрических систем, использующих телефонные каналы или радиосвязь.
Пионерами в создании ДДЦ для кардиологической диагностики в нашей стране являются 3. И. Янушкевичюс и Э. Ш. Халфен [77]. В настоящее время в СССР развернуто более 180 ДДЦ, деятельность которых в настоящее время регламентируется Приказом М3 СССР № 72—83 г.
Выводы авторов основываются на изучении работы ряда центров, анализа литературы и опыта эксплуатации многоцелевого консультативного КДДЦ при ЛОКБ, где была сделана попытка изучить различные аспекты деятельности центров: расшифровка ЭКГ и консультации специалистов функциональной диагностики по поводу сложных кривых- клинические дистанционные консультации больных, неясных в диагностическом отношении и требующих оказания неотложной помощи, а иногда и реанимационного пособия- проведение скринирующих обследований сотрудников предприятий и совхозов, когда центр является организатором массового кардиологического обследования. КДДЦ обслуживает 17 ЦРБ и 4 специализированных лечебных учреждения с максимальным удалением на 400 км.
В течение 5 лет нами осуществлен анализ более 20 ООО ЭКГ, произведено свыше 5700 клинических консультаций м кардиологическое обследование 6400 человек 8 совхозов (И предприятий Ленинградской области.
Знакомство с опытом работы ряда ДДЦ показало, что в настоящее время задачи, которые ставятся перед ними, организационно-штатная структура, режим работы и техническая оснащенность чрезвычайно разнообразны. В ряде случаев это обусловлено местными условиями: реальными потребностями региона, наличием подготовленных кадров и т. п., но зачастую разнообразие условий размещения, комплектования и организации связано с недостаточной подготовленностью работников.
Не касаясь организации массовых кардиологических обследований, представляется, что в принципе существуют два основных направления работы ДДЦ, которые, не исключая друг друга, нам кажутся одинаково важными для совершенствования кардиологической диагностики, особенно у больных ИБС: дистанционный анализ ЭКГ и осуществление дистанционных клинических консультаций. Причем, как в первом, так и во втором случае в зависимости от задач, поставленных перед ДДЦ, и перечня его «пользователей» может проводиться консультативная помощь на догоспитальном этапе (врачам-терапевтам и кардиологам поликлинического звена, бригадам «скорой и неотложной помощи») или при наличии достаточно квалифицированных кардиологов— консультации специалистов функциональной диагностики по поводу трудных для интерпретации ЭКГ или консультации кардиологов, терапевтов и реаниматологов ЦРБ в диагностике неясных случаев. Естественно, что в первом случае работа чаще всего проводится ДДЦ, развернутыми в крупных поликлиниках или ЦРБ, а во втором — в кардиологических диспансерах, областных и многопрофильных городских больницах. Конечно, не исключается прямое обращение работников догоспитального звена в многоцелевые центры региона.
Различие преимущественно электрокардиографического и клинического вариантов режимов работы центров оказывает определяющее влияние на структуру причин обращения за консультациями (табл. 7).
Из приведенных данных видно, что при втором режиме работы центров обращение но поводу ИМ составляет 27,4 %, т. е. в 1872 раз больше, чем при первом, а вообще острые формы ИБС наблюдаются в 16 раз чаще. Частота обращений за консультациями больных с постинфарктным кардиосклерозом так высока потому, что в этих случаях исключался повторный острый ИМ. При втором варианте клинических консультаций больные с  артериальной гипертензией — это, как правило, пациенты с гипертоническими кризами. Среди нарушений ритма и проводимости в этом случае также преобладают сложные нарушения, сопровождающиеся расстройствами гемодинамики или угрожающие развитием осложнений, опасных для жизни (синдром МЭС, его эквиваленты и проч.).
Таким образом, при втором режиме работы центра консультанты имеют дело с более тяжелым контингентом больных.
ТАБЛИЦА 7
Структура обращений в различных типах дистанционных диагностических центров, %

Для реализации дистанционной диагностики вообще необходимо соблюдение ряда условий, которые отличны в случаях преимущественно электрокардиографического и клинического вариантов работы.
Необходимость дистанционной расшифровки ЭКГ возникает не только в тех случаях, когда на догоспитальном этапе отсутствуют аппаратура или врачи, владеющие электрокардиографией. Дистанционные центры делают вообще более доступным этот метод исследования и способствуют более полному удовлетворению больных электрокардиографическими исследованиями, потребность в которых увеличивается, но осуществляется далеко не полностью. Ценность же ЭКГ в диагностике различных форм  ишемической болезни сердца не подлежит сомнению.
При анализе ЭКГ условия, позволяющие реализовать дистанционную диагностику, таковы: обеспечение бесперебойной оперативной связи пунктов передачи с приемными станциями но телефонным каналам с учетом различных ее видов (автоматической, полуавтоматической, зонной, ручной и др.)- метрологическая поверка всей системы, а также отдельных ее звеньев для получения качественных ЭКГ- снабжение врачей поликлиник, бригад «неотложной и скорой помощи» достаточным числом надежных, дешевых и простых в обращении устройств передачи электрокардиосигнала- обучение широкого круга медицинских работников правилам передачи ЭКГ по телефону н радио- круглосуточная работа центра, а при невозможности обеспечить ее одним ДДЦ— кооперация центров соседних районов или районного и областного- единый язык электрокардиографических заключений, обеспечивающий правильное понимание всеми врачами диагностических критериев.
Значение субъективизма при трактовке ЭКГ было показано нами при анализе кривых 300 больных с верифицированными диагнозами 5 опытными кардиологами, интерпретировавшими ЭКГ в слепом контроле в различных режимах (при работе у пульта ДДЦ, работе в кабинете функциональной диагностики, домашнем анализе кривых, когда имеется возможность прибегнуть к помощи атласов и руководств), и при повторном анализе одних и тех же кривых теми же специалистами через полгода.
Представление о стабильности оценок специалистов КДДЦ можно получить на примере электрокардиографического синдрома ишемии миокарда: совпадение оценок всех 5 специалистов или 4 из 5 было в 69,8 % ЭКГ, а у 13,4 % заключения в слепом контроле у всех специалистов различались. Более близкие результаты наблюдали при оценке ЭКГ с крупноочаговым ИМ, а наиболее совпадающие оценки всех специалистов были при анализе ЭКГ с блокадами ножек пучка Гиса.
Представляют интерес данные по сопоставлению результатов оценки ЭКГ в условиях оперативного режима у пульта и без ограничения времени. У опытных специалистов получены хорошо совпадающие результаты- наибольшие совпадения наблюдались при оценке ЭКГ с блокадами ножек пучка Гиса и атриовентрикулярными блокадами- большие различия отмечены при оценке электрокардиографических синдромов, гипертрофии левого желудочка, определении стадии ИМ, однако разница в заключениях не превышала 5—6,3%. Опыт работы показал, что систематический разбор ЭКГ в процессе функционирования ДДЦ и анализ причин расхождения заключений позволяют существенно улучшить единство интерпретации ЭКГ.
Соблюдение перечисленных выше условий позволяет при использовании центров получить ряд преимуществ, способствующих своевременной диагностике различных форм  ишемической болезни сердца: более частую регистрацию ЭКГ непосредственно во время приступов стенокардии или пароксизмальных нарушений ритма и проводимости, в том числе при выезде на место происшествия врачей «скорой и неотложной помощи», что увеличивает информативность метода при острых формах заболевания- увеличение объема электрокардиографических исследований, позволяющее более полно удовлетворять существующие потребности- возможность круглосуточной регистрации ЭКГ как на дому, так и в стационарах, особенно при разумной концентрации части ставок врачей функциональной диагностики- реализацию электрокардиографических исследований при отсутствии специалистов на местах и в труднодоступных районах сельской местности, а главное — повышение качества анализа ЭКГ и возможность
обратиться за консультацией к более сведущим специалистам. Так, по нашим данным, электрокардиографические заключения врачей ЦРБ корректировались более опытными специалистами КДДЦ в 1/3 обращений за консультацией и полностью изменялись в 5,5%. В особенности это касалось характеристики сложных нарушений ритма и проводимости и решения вопроса о признаках острых форм  ишемической болезни сердца . Консультантами центра неточная трактовка ЭКГ допускалась в 5—б раз реже. Совместный разбор причин расхождений на кардиологических семинарах способствовал повышению квалификации всех специалистов и выработке единого языка врачебных заключений.
Естественно, что еще большего числа ошибок мы вправе ожидать, когда анализ ЭКГ производится недостаточно опытным врачом. Ошибочное заключение может привести к серьезным диагностическим ошибкам, о чем свидетельствует приведенный ниже пример.
Больней И., 34 лет. 27.02.83 г. доставлен бригадой «скорой помощи» к ЦРБ с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Жаловался на интенсивные сжимающие боли в области сердца, головную боль. Курит, Известно, что в течение последних лет при случайном измерении АД отмечалась АГ (150/100—155/95 мм рт. ст.). Синдром стенокардии отсутствовал, но периодически отмечались кардиалгии. Появление интенсивных болей в предсердечной области связывает с физической нагрузкой. При обследовании определяется незначительное увеличение границ относительной сердечной тупости плево, приглушенность I тона и акцент II тона над аортой, брадикардия (56 в 1 мин) и АГ — 210/105 мм рт. ст. Анализ крови и острофазовые реакции без патологии. Изменения на ЭКГ трактовались дежурным врачом как характерные для острой стадии ИМ задней стенки левого желудочка. При «выходе» на КДДЦ анализ ЭКГ (рис. 16), а также клинических данных позволил исключить ИМ и объяснить клинические проявления болезни гипертоническим кризом, что и было подтверждено последующим наблюдением ил больным.
В данном случае главной причиной ошибочной диагностики ИМ была неправильная интерпретация ЭКГ: A-волна при синдроме WPW расценена как патологический зубец Q при инфаркте задней стенки левого желудочка.
При консультациях ЭКГ по поводу нарушений ритма и проводимости целью, как правило, являлось уточнение их характера, особенно при пароксизмальных или «продромальных» аритмиях, чреватых осложнениями. Так, при работе центра с реанимационными, кардиологическими и послеоперационными отделениями ЦРБ на 1925 обращений за консультациями политопные, ранние и групповые экстрасистолы составили 9%, а пароксизмальные тахикардии — 5,1 %. Среди последних примерно Vs — пароксизмы мерцательной аритмии часто с аберрантной формой желудочкового комплекса, симулировавшей желудочковые тахикардии- У5 — трепетание предсердий п почти 2/s — различные варианты желудочковых тахикардий. Синдром WPW с разнообразными нарушениями ритма наблюдался у 4,5 % больных- высокие степени ав-блокад — у 7 % от общего числа нарушений ритма и проводимости. При анализе ЭКГ с аритмиями полное совпадение заключений врачей ЦРБ со специалистами КДДЦ отмечалось у 2/3 больных, частичное расхождение — у 28 %, а полное —у 5 % больных.

Рис. 16. ЭКГ больного И., 34 лет.
Ритм синусный, синдром WPW. Выраженная Д-волна no II. III, aVF-отведсниях так же. как смещение сегмента RST2_3 и нарушения реполяризации, имеющие вторичный характер, послужили причиной ошибочной диагностики ИМ.

Естественно, что при анализе ЭКГ на поликлиническом этапе число сложных кривых резко уменьшается.
Еще меньшее число патологических ЭКГ встречается при массовом обследовании. Так, при обследовании 5653 человек изменения на ЭКГ типа «ишемии» и другие острые формы ИБС были обнаружены у 14,01 %. Нарушения же ритма и проводимости распределялись следующим образом: предсердные экстрасистолы отмечены у 9,02 %- желудочковые — у 8,69 %- мерцательная аритмия — у 1,61 %- пароксизмальные тахикардии — у 0,32 %- неполная блокада правой ножки обнаружена у 7,42%- полная — у 0,32%- различные варианты блокады левой ножки — у 9,36 %.
Необходимо указать, что расширение сети ДДЦ способствует выявлению групп больных со скрыто протекающей ИБС и лиц с повышенным риском внезапной смерти: больных с СССУ, бинодальной слабостью, с двухпучковой блокадой ножек пучка Гиса, полной ав-блокадой, нуждающихся в электроимпульсной терапии. В частности, благодаря работе КДДЦ под наблюдение кардиологов областной больницы взяты 115 больных, которые по мере необходимости планово направляются в кардиохирургические клиники.
Оказалось возможным и дистанционное проведение ряда функциональных, в частности нагрузочных, и медикаментозных проб при подборе индивидуальной антиаритмической терапии.
В перспективе представляется целесообразным создание сети ДДЦ, связанных между собой и с многоцелевым центром областной больницы или кардиологического диспансера. Сложным вопросом, решаемым в зависимости от конкретных задач и условий функционирования центра, является создание архива и обращение ЭКГ, переданных на ДДЦ и необходимых поликлиникам для динамического наблюдения за больными. Выгоды от работы ДДЦ, нацеленных в основном на анализ ЭКГ и консультации кривых для совершенствования диагностики ИБС, очевидны.
Значительно более сложен вопрос о возможности дистанционных кардиологических клинических консультаций в сложных для диагностики случаях, особенно требующих оказания неотложной помощи. В сообщениях о деятельности ДДЦ этому направлению в их работе должного внимания не уделяется. Переход к кардиологическим клиническим консультациям требует значительной подготовительной работы, преследующей цель уменьшения искажений информации о больном, возникающих по различным причинам, обучения кардиологов-консультантов анализу сложных ЭКГ в условиях острого дефицита времени, совершенствования знаний и навыков в диагностике неотложных состояний и оказания помощи в специфических условиям отсутствия непосредственного контакта с больным.
По нашим данным, основанным на изучении 5700 дистанционных консультаций, они оказываются эффективными при соблюдении следующих дополнительных по отношению к общим для дистанционной помощи условиям:
методически правильном, систематизированном, достаточно полном сборе информации о больном (данные анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследований) -
сведении к минимуму искажений при передаче информации на ДДЦ-
использовании режима диалога для уточнения сведений о больном-
динамическом наблюдении за больными путем активных вызовов и повторных консультаций-
точной фиксации переданных сведений и данных рекомендаций предпочтительно с помощью диктофонных устройств-
коллегиального разбора допущенных ошибок и случаев точной диагностики.
Соблюдению этих условий способствует разработка формализованных документов как для передачи информации, так и для формирования заключений центра, создание справочной системы по наиболее часто встречающимся неотложным состояниям, позволяющей консультанту немедленно получить сведения об объеме помощи, порядке проведения неотложных мероприятий, особенностях фармакодинамики основных препаратов.
Однако главным условием является существенное различие в квалификации и опыте врача-консультанта КДДЦ и врача, обращающегося за советом. Отсюда вытекает, что ДДЦ, оказывающие консультативную кардиологическую помощь, должны быть укомплектованы специалистами-кардиологами, обладающими достаточной эрудицией и опытом по оказанию неотложной кардиологической помощи. Это же позволяет считать наиболее правильным такой режим работы, когда консультанты ДДЦ значительную часть времени в течение года работают в кардиологических отделениях для сохранения клинической подготовки.
Само собой разумеется, что дистанционные консультации никогда не смогут заменить реального общения опытного врача с больными, а юридическую ответственность за правильную диагностику и оказание неотложной помощи в полном объеме несут врачи, непосредственно наблюдающие больного. Однако советы консультантов оказываются весьма полезными даже для опытных кардиологов, терапевтов и реаниматологов ЦРБ. Об этом, в частности, говорит тот факт, что число «выходов» на центр из года в год растет. Так, в 1979 г. их было 582- в 1980 г.— 1135- в 1981 г.— 1448 консультаций, а в 1982 и 1983 гг.— соответственно 1352 и 1882. Авторы столкнулись с «парадоксом» — опытные и квалифицированные кардиологи чаще прибегали к консультациям, чем дежурные ординаторы- терапевты или врачи других специальностей, главным образом из-за неправильной оценки последними тяжести состояния больных.
По неотложным показаниям было проконсультировано
% больных от общего числа клинических консультаций, в том числе 31,2 % больных с острым крупноочаговым ИМ-
% —с другими острыми формами ИБС- 20,2 % больных со сложными нарушениями ритма и проводимости. В 19,6 % наблюдений поводом для консультаций явились «маски» острых форм  ишемической болезни сердца .
Из 1036 дистанционных консультаций, проведенных, например, в 1981 г., в 14,2 % наблюдений оказывалось необходимым проведение срочных мероприятий по жизненным показаниям или реанимационного пособия. 12—15 больным ежегодно по рекомендации центра в связи с пароксизмальными тахикардиями, сопровождавшимися опасными для жизни нарушениями гемодинамики, осуществлялась кардиоверсия, а 8—10 больным ежегодно проводилась временная эндокардиальная стимуляция по жизненным показаниям при СССУ, выраженных нарушениях ав-проводимости, осложняющих течение ИБС и другие заболевания.
Эффективность работы КДДЦ при проведении клинических консультаций определяется той помощью, которая оказывается врачам при установлении правильного диагноза и адекватного комплекса терапевтических мероприятий.
Анализ результатов консультаций, динамического наблюдения и исходов заболеваний показал, что первоначальный диагноз после консультации полностью изменился у 5,5 % больных так же, как у 12 % принципиально изменялся характер лечения. Уточнение клинического диагноза и коррекция лечения осуществлялись соответственно в 1/3 и 2/3 наблюдений.
Изучение историй болезни ЦРБ, анализ заключений ЭКГ, данных аутопсии в случае летальных исходов в сопоставлении с заключениями специалистов КДДЦ показали, что полное совпадение по главному вопросу о наличии различных форм острой коронарной недостаточности установлено у 65 % больных, причем значительно чаще правильными оказывались заключения КДДЦ. Особого внимания заслуживает тот факт, что у 12 % больных консультантами центра впервые диагностировались очаговые изменения миокарда, которые до этого расценивались неправильно. Опытными кардиологами центра реже допускались и неточности при определении стадии ИМ.
Примером, когда дистанционная консультация помогла в правильной диагностике ОКИ, может служить следующее наблюдение.

Рис, 17. ЭКГ больного С., 63 лет.
Острая стадия заднебазального инфаркта миокарда (а) с закономерной динамикой (6)

Больной С., 63 лет. 30.09.80 г. поступил по скорой помощи в ЦРБ с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Ранее стенокардией не страдал. АД было нормальным. Боли возникли внезапно, сопровождались холодным потом. Дежурным хирургом и терапевтом обнаружены: тахикардия (100 в 1 мин), АД 140/80 мм рт. ст., расширение границ относительной сердечной тупости влево (-(-3 см), приглушенность тона, акцент II тона над аортой, выраженная болезненность , и напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз (10,7- 109/л), в лейкоцитарной формуле нейтрофилез со сдвигом влево. Дежурный терапевт на ЭКГ не обнаружил характерных изменений для острой коронарной недостаточности. Диагностирован «острый живот», острый холецистит (?), острый аппендицит (?), Больной подготовлен к экстренной операции, перед которой решено проконсультироваться с КДДЦ.
На основании тщательного расспроса о клинических данных и анализа ЭКГ (рис. 17) высказано предположение об острой стадии заднебазального инфаркта миокарда, рекомендовано наблюдение хирурга и терапевта, назначено соответствующее лечение. Оперативное вмешательство специалистами ЦРБ било отложено. При дальнейшем наблюдении за течением болезни, лабораторными показателями и ЭКГ была подтверждена правильность предположения о заднебазальном ИМ.
Особые трудности испытывает консультант, когда к нему обращаются по поводу состояний, которые весьма легко спутать с острым ИМ, особенно при атипичной картине ЭКГ, примером чему может быть следующее наблюдение.
Больная С., 79 лет, поступила 03 05.83 г. в хирургическое отделение ЦРБ в тяжелом состоянии с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту и рвоту. Накануне беспокоили интенсивные загрудинные боли, которые при поступлении отсутствовали. АД, которое обычно было 180/90 мм рт. ст., упало гг 90/60 мм рт. ст. Тахикардия (110 в 1 мин), границы сердечной тупости расширены в поперечнике, над нижними отделами легких многочисленные влажные хрипы, печень увеличена на 10 см, отеки отсутствуют, диурез — 1,2 л. В анамнезе ГБ в течение 15 лет. На ЭКГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса, срок появления которой неизвестен. Диагноз хирурга: «желчнокаменная болезнь, холецисто-панкреатит». При обращении за консультацией поставлен вопрос об исключении острого инфаркта миокарда и возможности оперативного лечения, на котором настаивали хирурги, обнаружившие симптомы раздражения брюшины и положи тельный симптом Курвуазье.
Консультантом обращено внимание па несоответствие тяжести состояния (коллапс) местным проявлениям, отсутствие желтухи, ахоличного стула, температурной реакции, а на ЭКГ — необычное для блокады левой ножки дугообразное выпуклостью книзу, смещение сегмента RST^, низкая амплитуда зубцов RVi_ys, расщепление зубца R^(. При повторной регистрации ЭКГ черт Р/г 4 наблюдались дальнейшее уменьшение амплитуды зубца R и признаки перегрузки правого и левого предсердий.
Было высказано предположение об остром крупноочаговом ИМ на фоне блокады левой ножки пучка Гиса и назначено соответствующее лечение. Естественно, что вопрос о наличии «острого живота» на основании дистанционной консультации решить было невозможно, но рекомендовано, по возможности, от операции воздержаться.
08.05.83 г. больная умерла. При секционном исследовании обнаружен обширный циркулярный, местами трансмуральный ИМ в области передней, боковой и задней стенок левого желудочка на фоне крупноочагового кардиосклероза. Патологии органов желудочно-кишечного тракта не обнаружено.
В данном случае драматизм ситуации был обусловлен крайне тяжелым состоянием больной, атипичным болевым синдромом, «симулировавшим» «острый живот», по поводу которого хирурги настаивали на оперативном вмешательстве, и наличием блокады левой ножки пучка Гиса, которая маскировала характерные электрокардиографические признаки ИМ.
Важно подчеркнуть, что консультант центра должен обладать достаточно широкой эрудицией, так как при «выходах» на центр он может столкнуться с любым видом патологии («острым животом», прекоматозным и коматозным состояниями, почечной недостаточностью, отравлениями, инфекционными заболеваниями). При этом консультант ДДЦ должен трезво оценивать ограниченные возможности дистанционных консультаций, соблюдать необходимую осторожность и такт при формулировании рекомендаций центра.
Примерами, когда путем диалога и уточнения клинических данных удавалось установить диагнозы редких заболеваний или оказать помощь врачу при определении лечебной тактики, могут быть следующие наблюдения.
Больной С., 34 лет, заболел остро 26.12.82 г., когда появились озноб,, лихорадка, одышка, кардиалгии. 30.01 в тяжелом состоянии доставлен в ЦРБ, где с участием консультанта КДДЦ на основании жалоб, лихорадки, пароксизма мерцательной аритмии с частотой 140 сокращений в 1 мин, гипотензии (90/40 мм рт. ст.), увеличения размеров сердечной тупости, шума, трения плевры и перикарда, увеличения СОЭ и положительных острофазовых реакций диагностированы выпотной перикардит и диффузный миокардит. Приступ мерцательной аритмии купирован. 12.01.83 г. состояние резко ухудшилось, возник повторный пароксизм мерцательной аритмии, развился коллапс с прогрессирующим падением АД, наблюдалось снижение вольтажа и своеобразные изменения ЭКГ (рис. 18).

Рис. 18. ЭКГ больного С., 34 лет, в динамике (а. 6, в).
Диагноз - острый сдавливающий В П.- тампонада сердца.

Консультантом КДДЦ высказано предположение о тампонаде сердца вследствие сдавливающего перикардита и рекомендована пункция перикарда и плевральной полости с последующим применением глюкокортикоидных гормональных препаратов, антибиотиков, сосудистых аналептиков, сердечных гликозидов. При пункции перикарда и плевральной полости слева удалено соответственно 100 и 600 мл экссудата, после чего состояние больного быстро улучшилось. В последующем переведен в кардиологическое отделение областной больницы, где установлен диагноз сдавливающего перикардита и двустороннего экссудативного плеврита туберкулезной этиологии.
В приведенном примере тщательный анализ клинических данных и ЭКГ позволил оказать помощь в диагностике тампонады сердца и принятии ответственного решения о производстве пункции перикарда по жизненным показаниям.
Дистанционные консультации оказались также весьма эффективными при нарушениях ритма и проводимости, осложняющих течение острых форм  ишемической болезни сердца или других заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом целью являлось не только уточнение характера последних, но и определение антиаритмической терапии, а иногда и проведение таких ответственных мероприятий, как срочная кардиоверсия или эндокардиальная стимуляция.
Больной К, 69 лет, доставлен в реанимационное отделение ЦРБ в сопорозном состоянии. Известно, что внезапно возникли интенсивные боли за грудиной, холодный пот, головокружение. Ранее страдал стенокардией, АД было повышенным. При поступлении — выраженный цианоз, ортопноэ, брадикардия (до 30 в 1 мин) с периодическими паузами до 3 с, АД 130/80 мм рт ст., расширение границы относительной сердечной тупости плево, над легкими под лопатками справа и слева звучные влажные хрипы. Диагностирован острый крупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка, осложненный полной ав-блокадой с эквивалентами синдрома МЭС, ранними желудочковыми экстрасистолами (рис. 19) типа R/T. Прн консультации КДДЦ диагноз подтвержден, согласовано лечение (нейролептаиалгезия, атропин, лидокаин, гидрокортизон). В связи с эквивалентами синдрома МЭС и длительными паузами между желудочковыми сокращениями, а также угрозой фибрилляции желудочков рекомендована временная эндокардиальная стимуляция, которая была реализована. Через 10 дней — переход на синусный ритм с достаточной частотой сердечных сокращений. Стимуляция прекращена, в дальнейшем течение ИМ обычное. Выписан в удовлетворительном состояние.
В данном случае эквиваленты синдрома МЭС, паузы, достигающие более 3 с, угроза фибрилляции желудочков являлись абсолютными показаниями для временной эндокардиальной стимуляции на фоне острого инфаркта миокарда. Стимуляция способствовала стабилизации гемодинамики. Известно, что при инфаркте задней стенки левого желудочка чаще наблюдается восстановление ав-проводимости, что подтверждается и приведенным наблюдением.
Больной С, 63 лет, поступил 20.01.80 г. в ЦРБ по поводу крупноочагового   ИМ. Известно, что в 1962, 19/2 и 1974 гг. перенес повторные ИМ в области передней и переднебоковой стенок левого желудочка. Синдром бннодальной слабости выражался в синусной брадикардии, синоаурикулярной блокаде, периодических нарушениях ав-проводимости. 2j6.01.80 г. — консультация КДДЦ (рис. 20, а, б): обращали на себя внимание приступы синдрома МЭС, резкая брадикардия с паузами до 7 с.

Рис. 19. ЭКГ больного К., 69 лет, в динамике (а, б, в).
Диагноз, острый трансмуральный инфаркт задней стенки левого желудочка, осложненный полной ав-блокадой и экстрасистолической аритмией.

Рис. 20. ЭКГ больного С., 63 лет, в динамике.
СССУ (а), временная эндокардиальная стимуляция (б), постоянная кардиостимуляция (а).
Рекомендована временная эндокардиальная стимуляция, которая была реализована. В последующем (18.02.80 г.) в связи с сохраняющимися признаками бинодальной слабости установлен постоянный искусственный водитель ритма с частотой 64 в 1 мин (рис. 20, в). 03.03.80 г. выписан в удовлетворительном состоянии без синдрома стенокардии с частотой пульса 64 в 1 мин и АД 120/80 мм рт. ст.
В данном случае консультация КДДЦ помогла своевременно осуществить временную эндокардиальную стимуляцию, способствующую нормализации гемодинамики у больного, перенесшего четыре ИМ.
Консультации по поводу нарушений ритма оказываются эффективными не только при  ишемической болезни сердца , но и при СССУ, синдроме WPW, пароксизмальных тахикардиях, возникающих при миокардитах, кардиомиопатиях и других заболеваниях. В частности, весьма сложную задачу, требующую повторных консультаций, представляет индивидуальный подбор антиаритмических средств при СССУ и синдроме WPW.
У больной С., 31 года, после ангины 10.11.82 г. возникло осложнение (кардиалгии, одышка, нарушение ритма, субфебрилитет, положительные острофазовые реакции), расцененное кардиологами ЦРБ как инфекционно-аллергический миокардит, сопровождающийся синдромом МЭС на фоне синоаурикулярной блокады. 14.12.82 г. консультирована специалистами КДДЦ. которые па основании клинической картины и анализа ЭКГ высказали пред положение о СССУ (брадикардия— 35 в 1 мин), возникшем на фоне текущего инфекционного миокардита, и был осуществлен подбор антиаритмических препаратов, что потребовало девяти дистанционных консультаций в течение недели.
Проведенное лечение привело к нормализации ритма и наступлению клинической ремиссии.
Приведенные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что развитие сети ДДЦ позволяет существенно улучшить диагностику ИБС и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, избежать ряда ошибок при госпитализации больных и более энергично осуществлять адекватную неотложную терапевтическую помощь.
ДДЦ способствуют приближению специализированной кардиологической помощи к населению, особенно в сельских районах. Дистанционные клинические консультации при правильной их организации эффективны не только на госпитальном, но, что особенно важно, и на догоспитальном этапе.