Нестабильная стенокардия - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Курация ИБС: стабильная коронарная болезнь сердца. Рекомендации ESC-2013
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)
Следует прежде всего оговориться, что прогрессирующая коронарная недостаточность не является клиническим вариантом ИБС вообще и стенокардии в частности, а объединяет группу синдромов, характеризующихся прогрессирующим течением и большой вероятностью возникновения более тяжелых форм заболевания: ИМ, первичной остановки кровообращения и др. Поэтому клинические проявления и, вероятно, патогенетические механизмы прогрессирующей коронарной недостаточности могут отличаться.
Эта группа синдромов описывается под различными названиями: «промежуточный коронарный синдром»- «предынфарктное состояние» (в том случае, когда развитие патологического процесса заканчивается ИМ)- «стенокардия с очаговой дистрофией миокарда» и др. Наиболее часто применяется термин «нестабильная стенокардия», недостатком которого является то, что не учитываются клинические варианты, где ведущим патогенетическим механизмом являются пароксизмальные нарушения ритма и проводимости. В дальнейшем термины «прогрессирующая коронарная недостаточность» и «нестабильная стенокардия» используются нами как синонимы.
По анамнестическим данным целесообразно выделять, по крайней мере, несколько групп больных. В первую из них включаются лица, у которых ранее не было признаков ИБС, приступы стенокардии возникли впервые и характеризуются нарастающим по интенсивности болевым синдромом, продолжительностью и частотой, а также снижением толерантности к физическим нагрузкам, т. е. впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия напряжения. Эквивалентом могут быть пароксизмальные нарушения ритма и проводимости (тахисистолии, полная ав-блокада, блокада ножек пучка Гиса).
Впервые возникшая стенокардия напряжения в течение б— 8 нед. со времени ее появления также представляет один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности.
Другую группу составляют лица, ранее страдавшие стабильной стенокардией напряжения, в случаях, когда увеличилась интенсивность болевого синдрома, изменились характер болей, их локализация и иррадиация, реакция на нитраты, в частности, увеличилась доза нитроглицерина, необходимая для купирования приступа. Возможно возникновение нарушений ритма и появление изменений на ЭКГ, свидетельствующих о коронарной недостаточности. К наиболее достоверным электрокардиографическим признакам этой формы прогрессирующей коронарной недостаточности относятся: смещение сегмента RST по ишемическому типу выше или ниже изолинии- появление или углубление симметричного «коронарного» зубца Т- отклонение электрической оси сердца более чем на 30°. Нестабильная стенокардия быстро приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам. Подобная прогрессирующая коронарная недостаточность может возникать на фоне длительно предшествующего, иногда многолетнего, течения стабильной стенокардии.
К этой опасной группе синдромов, безусловно, относится и стенокардия Принцметала, а также повторно возникающие приступы острой коронарной недостаточности, с существованием которых заставляет считаться клиническая практика, хотя они и не предусмотрены последней (1979 г.) классификацией стенокардии. Эти варианты ИБС встречаются нередко, вызывают большие диагностические трудности и часто приводят к ошибкам, имеющим тяжелые последствия для больных.
Под острой коронарной недостаточностью понимают ангинозные приступы, по своей качественной характеристике очень близкие к классической стенокардии напряжения, эмоциогенной, спонтанной, покоя, но возникающие без очевидных провоцирующих моментов, длительностью более 15—30 мин, с неполным или вовсе отсутствующим эффектом от приема нитроглицерина, однако, как правило, без электрокардиографических или энзимологических признаков ИМ. Учитывая особенности этих приступов, их иногда квалифицируют как «промежуточный коронарный синдром», «затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофией миокарда или без таковой», «угрожающий ИМ» и пр. Но дело, разумеется, не в названии, а в том, каковы критерии диагностики и каково реальное клиническое значение этого синдрома. Такие приступы нередко предшествуют развитию ИМ.
Необходимо упомянуть еще об одном варианте прогрессирующей коронарной недостаточности — появлении приступов стенокардии у людей, перенесших ранее. ИМ. Приступы возникают обычно через 3—4 мес. после перенесенного инфаркта. Особенно существенно изменение характера болей, их интенсивности, локализации и иррадиации в сравнении со стенокардией до перенесенного инфаркта миокарда, а также снижение толерантности к физической нагрузке. При этом варианте чаще наблюдаются эквиваленты стенокардии и атипичные проявления в виде приступов одышки, удушья, пароксизмов нарушений ритма. В этих случаях трудна и трактовка электрокардиографических данных, так как повторный ИМ часто возникает в зоне рубца и очень трудно (а иногда и невозможно) по ЭКГ отличить прогрессирующую коронарную недостаточность от повторного инфаркта миокарда. Поэтому значение ЭКГ при этом клиническом варианте ограничено.
Вообще некоторые авторы в качестве непременного критерия диагностики нестабильной стенокардии указывают на появление электрокардиографических признаков, свидетельствующих об ухудшении коронарного кровообращения. Естественно, это делает диагноз нестабильной стенокардии более обоснованным, но одновременно служит причиной диагностических ошибок, причиной поздней диагностики состояния, которое представляет угрозу для здоровья и жизни пациента. Поэтому следует признать правильным другое положение — диагноз нестабильной стенокардии, в том числе и приступов острой коронарной недостаточности — это диагноз прежде всего клинический, в основу которого должны быть положены признаки, свидетельствующие о нарастании коронарной недостаточности. Другой вопрос, что целесообразно во время приступа зарегистрировать ЭКГ, а это в условиях поликлиники и на дому стало возможным при наличии ДДЦ. При этом отсутствие признаков ишемии на ЭКГ даже во время приступа не отвергает диагноза нестабильной стенокардии.
Диагноз нестабильной стенокардии является основанием для экстренной госпитализации. Пренебрежение этим положением обычно служит причиной ошибок и неправильной врачебной тактики при прогрессирующей коронарной недостаточности.
Вольной П., 62 лет, диспетчер, впервые в жизни почувствовал жгучие загрудинные боли, которые возникли в покое, продолжались около часа и прошли самостоятельно. Участковый врач освободил больного от работы, рекомендовал постельный режим и прием папаверина. На следующий день приступ повторился и продолжался более часа. Больному пришлось обратиться за неотложной помощью. Врач направил его в один из крупных стационаров города, где в приемном отделении сняли ЭКГ, не нашли никаких изменений и отказали в госпитализации. Еще через день снова возник еще более тяжелый и длительный приступ- больного госпитализировали, а на ЭКГ обнаружили признаки распространенного трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда.
Такого рода наблюдения не единичны.
Больной Е., 32 лет, обратился к врачу в связи с внезапно возникшим приступом болей за грудиной, которые появились без всякой причины и были непродолжительными. На ЭКГ изменений не обнаружили и отправили его домой. На следующий день приступ повторился, к врачу больной не обратился, и боли прошли самостоятельно. Еще через день в результате аналогичного, но не проходящего приступа больной был направлен в стационар, где при электрокардиографическом исследовании зарегистрирован острый инфаркт передней стенки левого желудочка. В последующем появилась стенокардия напряжения, при коронарографии обнаружены выраженные обструктивные поражения коронарных артерий. Произведена операция реваскуляризации миокарда, которая оказалась неэффективной.
Таким образом, у обоих больных впервые возникшие приступы стенокардии покоя и острой коронарной недостаточности не были правильно интерпретированы клинически, переоценена роль электрокардиографического исследования, которое в данной ситуации могло иметь значение лишь при регистрации ЭКГ во время самого болевого приступа, и потому прогрессирующая коронарная недостаточность не была квалифицирована как проявление предынфарктного синдрома. Это довольно типичная врачебная ошибка, которая, к сожалению, встречается не только на догоспитальном этапе.
Учитывая ограниченную значимость электрокардиографической диагностики нестабильной стенокардии и невозможность использования нагрузочных проб, авторы предложили другие методы уточнения диагноза (проба с гипервентиляцией, холодовая проба и др.), прежде всего проведение провокационных проб для выявления коронарной недостаточности. Проба вдыхания газовой смеси с пониженным содержанием кислорода практически оставлена из-за ее опасности и недостаточной специфичности. Наибольшее распространение в последнее время нашли пробы с эргоновином, дипиридамолом и курантилом или персантином [57].
Считается, что проба с эргоновином может помочь в дифференциальной диагностике в наиболее трудных ситуациях у больных с предполагающейся коронарной недостаточностью, уточнить патогенетические механизмы возникновения приступов и выбрать правильную врачебную тактику. Эффективность любой функциональной пробы определяется ее безопасностью, чувствительностью и специфичностью. Относительно чувствительности и специфичности этой пробы существуют противоречивые данные. Этот тест не определен в плане полезности, показаний к нему и риска его применения. Некоторые исследователи рекомендуют использовать данную пробу, наряду с клиническими признаками, для распознавания стенозирующего и диффузного поражения коронарных артерий при математическом анализе информации с целью отбора больных для аортокоронарного шунтирования.
Проба с эргоновином проведена нами у 120 больных с различными клиническими проявлениями ИБС. Препарат применяли дробно внутривенно в возрастающих дозах, первая из которых составляла 0,05 мг. Через каждые 5 мин вводилась следующая доза, превышающая предыдущую на 0,05 мг. Суммарное количество эргоновина составляло не более 0,6 мг. Введение препарата прекращалось при появлении ангинозных болей, которые обычно предшествовали появлению изменений на ЭКГ. Положительные результаты пробы, подтверждавшие наличие коронарной недостаточности, получены у 77 % больных со стабильной стенокардией и у 89 % — с прогрессирующей коронарной недостаточностью. Таким образом, показана высокая чувствительность пробы. В то же время оказалось, что частота серьезных осложнений при ее проведении составила около 10 %. В их число вошли случаи возникновения пароксизмальной тахикардии, групповых желудочковых экстрасистол, нарушений проводимости, коллапса. По нашему опыту, провокационные пробы с использованием эргоновина имеют практическое значение, но чреваты осложнениями, гораздо более серьезными, чем возникающие при проведении физического тестирования у больных со стенокардией.
В настоящее время рекомендовать эту пробу к широкому использованию в целях дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях невозможно из-за возникающих осложнений. Ее целесообразно применять в отдельных сложных в диагностическом отношении случаях, подозрительных на приступы ОКН без выраженных изменений на ЭКГ. Учитывая потенциальную опасность пробы с эргоновином, ее следует проводить в условиях специализированных отделений, а лучше в палатах интенсивной терапии, где всегда может быть оказана реанимационная помощь.
Менее опасна, но достаточно информативна проба с внутривенным введением персантина, которая основана на эффекте «обкрадывания».
Совершенно безопасным и информативным является постоянное кардиомониторирование, которое позволяет выявить ишемию миокарда и нарушения ритма во время приступов болей.
Так, при постоянном кардиомониторировании, проведенном нами у 22 больных с нестабильной стенокардией (в целом 324 наблюдения), были выявлены транзиторные ишемические изменения на ЭКГ у 12 больных, причем у 10 наблюдалась депрессия сегмента RST, а у 2 больных — его подъем, У 2 больных отмечалась депрессия сегмента RST без болей. Нарушения ритма во время эпизодов ишемии выявлены у 10 человек, т. е. постоянное кардиомониторирование при нестабильной стенокардии несет существенную дополнительную информацию.
Проведенные нашими сотрудниками исследования по часовому мониторированию у 80 больных с острыми формами ИБС (нестабильная стенокардия, ИМ) показали, что при магнитной регистрации ЭКГ в течение часа нарушения ритма и проводимости обнаруживались в первые 3 сут наблюдения у 95 % больных — в 3 раза чаще, чем при регистрации случайной ЭКГ, и, что особенно важно, значительно чаще выявлялись опасные виды экстрасистол (III, IV, V типы по Лоуну) и пароксизмальные тахисистолии.
В последние годы как вариант нагрузочной пробы применяется дозированная предсердная пищеводная ЭКС на различных частотах.
Несмотря на возможности инструментальных методов исследования и провокационных проб, клиническая диагностика при прогрессирующей коронарной недостаточности не только не утрачивает своего значения, но становится еще более необходимой, так как только при тщательном сопоставлении с клиническими данными возможны правильная интерпретация результатов специальных исследований и выбор рациональной врачебной тактики, а следовательно, уменьшение числа диагностических ошибок.
Термин «прогрессирующая коронарная недостаточность» (нестабильная стенокардия) не следует использовать в качестве клинического диагноза, так как в каждом конкретном случае необходимо уточнять ее клинический вариант, например: «прогрессирующая коронарная недостаточность по типу стенокардии напряжения» или «прогрессирующая коронарная недостаточность по типу стенокардии напряжения и покоя», или повторные приступы острая коронарная недостаточность, промежуточный коронарный синдром. Такая детализация возможна и необходима как для выбора дифференцированной терапии, так и для уточнения прогноза в каждом случае, а прогноз при нестабильной стенокардии, несмотря на активную антиангинальную терапию, всегда серьезный. Ближайший исход нестабильной стенокардии был прослежен одним из авторов [17, 18] у 107 больных, поступивших с этим диагнозом в отделение реанимации и интенсивной терапии. Из них прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя, возникшая на фоне предшествующего стабильного течения, наблюдалась у 32 больных- у 12 человек стенокардия приняла прогрессирующее течение с момента ее возникновения. Таким образом, в 41,1 % случаев вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности была нарастающая стенокардия напряжения и покоя. У 51,4 % больных отмечались повторные приступы ОК.Н. Впервые возникшая стенокардия без отчетливого прогрессирования наблюдалась лишь у 8 больных.
За время пребывания в стационаре только в 49,5 % наблюдений отмечалась стабилизация клинических проявлений- в
% —развился ИМ- в 3,7 % — больные умерли- в 25,3 % наблюдений нестабильная стенокардия закончилась развитием тяжелого приступа ОКИ, но без доказанного инфаркта миокарда, после чего наступила стабилизация состояния- у 11,2% больных остались приступы стенокардии покоя без прогрессирования. Таким образом, даже на госпитальном этапе при проведении интенсивной терапии относительно быстрая стабилизация процесса наблюдалась у половины больных, у другой половины отмечались те или иные осложнения. Вот почему проблема лечения нестабильной стенокардии является серьезной задачей, а больные нуждаются в экстренной госпитализации.
