Ишемическая болезнь сердца - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Видео: Ишемическая болезнь сердца.
Видео: Ишемическая болезнь сердца
Вопросы классификации имеют принципиальное значение для оценки правильности диагностики заболеваний. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1957—1969 гг.) под ИБС (синоним — коронарная болезнь сердца) понимают острые или хронические заболевания, возникающие вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда при поражении коронарных артерий. При этом указывается, что чаще всего причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий. Однако если строго следовать данному определению, то в группу больных ИБС должны быть включены болезни, отличающиеся по этиологии, патогенезу и даже по клиническим проявлениям: дефекты развития коронарных артерий- врожденная гиперплазия интимы венечных сосудов сердца- эмболии коронарных артерий, вызванные различными причинами (инфекционный эндокардит, переломы длинных трубчатых костей и др.)- васкулиты, возникающие при ревматизме, УП, СКВ, аортоартериитах и т. п. С другой стороны, согласно определению, из ИБС должны быть исключены некрозы миокарда, связанные с относительной коронарной недостаточностью при чрезмерной физической нагрузке, повышенным выбросом катехоламинов- нарушения электролитного баланса [81, 82], которые многими авторами описывались как проявления ишемической болезни сердца .
При таком подходе нарушается основная методологическая посылка для определения нозологических форм, принятая в отечественной медицине: единство этиологии, патогенеза, морфологических проявлений и клинической картины заболевания.
Согласно классификации, ИБС принято делить на острые и хронические формы. Уже было указано, что острые формы ИБС, особенно ИМ, связаны с различными патологическими процессами и объединяются лишь по признакам, свидетельствующим о повреждении или некрозе мышцы сердца вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде его доставке коронарными артериями. К острым формам ИБС относят острый ИМ, включая субэндокардиальный, и другие формы (острая коронарная недостаточность, предынфарктный синдром, микроинфаркт сердца, промежуточный коронарный синдром)*. При изложении материала, учитывая недостаточную определенность групп, выделенных в острые формы ИБС, авторы считали возможным обратить особое внимание практических врачей на некоторые клинические варианты, приводящие к наибольшему числу диагностических ошибок [31, 65, 77, 90, 100].
В хроническую ИБС включены: перенесенный ИМ- стенокардия (напряжения, покоя)- коронарный атеросклероз- атеросклеротический кардиосклероз- аневризма сердца и прочие формы ИБС, в том числе хроническая миокардиальная ишемия.
*Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Т. 1. — Женева: ВОЗ, 1980.
Необходимо обратить внимание на тот факт, что в рубрике хронической ишемической болезнью сердца оказываются чрезвычайно разнообразные по своим проявлениям и прогнозу для жизни и трудоспособности формы, например «атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз», которые трудно подтвердить объективными неинвазивными методами, «постинфарктный кардиосклероз с развитием хронической аневризмы сердца». Это чрезвычайно затрудняет не только постановку диагноза, но и оценку качества диагностики. Другое положение также относится главным образом к хроническим формам ИБС и заключается в том, что, согласно существующей во многих лечебных учреждениях традиции, диагноз ИБС, как правило, является основным. Вместе с тем повседневная клиническая практика подсказывает, что весьма часто ведущим патологическим процессом не только в плане патогенеза, но и определяющим лечебную тактику, прогноз для жизни и трудоспособности является заболевание, которое лишь по формальным признакам выступает как сопутствующее, например ГБ или САГ.
Уточнение классификации и диагностических критериев острой и хронической форм ишемической болезни сердца имеет непосредственное отношение к совершенствованию их распознавания [80].
Представляется обоснованной точка зрения И. Е. Ганелиной и соавт., опубликованная в 1977 г., и А. В. Сумарокова и соавт. [70] не использовать термин «ишемическая болезнь сердца», когда коронарная недостаточность обусловлена не атеросклерозом венечных артерий, а другими болезнями, при которых следует указывать диагноз основного заболевания и конкретную форму коронарной недостаточности, например «эмболический ИМ», стенокардия напряжения и др.
Не вызывает сомнения, что одной из важнейших задач является своевременная диагностика острых форм ишемической болезни сердца , так как раннее оказание специализированной врачебной помощи является одним из резервов уменьшения смертности за счет снижения числа случаев внезапной (коронарной) смерти [46], профилактики развития острого инфаркта миокарда и осложненного течения последнего, а также улучшения исходов заболевания.
Сама распространенность ИМ, тяжесть течения, высокая легальность, частая инвалидизация больных указывают на социальную значимость своевременной диагностики при этой форме ИБС [82]. Вместе с тем повседневный опыт и данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что вопрос о ранней диагностике острых форм ишемической болезни сердца нельзя считать решенным. Даже в городах с хорошо развитой сетью скорой помощи значительная часть больных ИМ с клиническими проявлениями госпитализируется на 2-е сутки от начала заболевания и позже, а экспертная оценка, проведенная в 1978 г. у большой группы больных, направленных в стационары с диагнозом «инфаркт миокарда» или «подозрение на острый инфаркт миокарда», показала, что почти у половины из них не было оснований не только для диагностики ИМ, но и ИБС вообще. Поэтому принципиально важен анализ ошибок при острых формах ИБС и поиск путей их уменьшения.
Нередко возникает вопрос о значении ошибок пропуска острых форм ишемической болезни сердца и ложной тревоги или «гипердиагностики». Естественно, что особое внимание фиксируется на пропуске острых форм ишемической болезни сердца как опасных для жизни больного [54]. При этом молчаливо признается, что ошибки ложной тревоги не так уж существенны, а может быть и оправданы, так как больного госпитализируют, ему обеспечивают щадящий режим физической активности, врачебное наблюдение и лечебные мероприятия, которые могут иметь профилактическое значение.
Полностью понимая и оценивая значение пропуска острых форм ишемической болезни сердца , авторы хотели бы подчеркнуть два аспекта при определении важности ошибок ложной тревоги:
— ятрогения в результате «гипердиагностики» инфаркт миокарда — одна из самых частых причин невротических реакций, которые
при правильном и своевременном распознавании легко ликвидируются, но при повторении способствуют развитию неврозов и эндогенных депрессий, с трудом поддающихся лечению [19]-
примиренческое отношение к ошибочной диагностике острых форм ишемической болезни сердца делает диагноз «инфаркта миокарда» диагнозом для госпитализации, что в условиях дефицита коек в лечебных учреждениях приводит к неоправданной задержке больных, нуждающихся в срочном помещении в стационар для оказания неотложной помощи.
Поэтому нельзя снисходительно относиться и к ошибкам ложной тревоги. Каждый врач на любом этапе должен стремиться к точной и своевременной диагностике, но особое значение это положение имеет для врачей поликлиник, неотложной и скорой помощи.
