Гемодинамические гипертензии - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
АГ, обусловленные нарушениями системной гемодинамики, развиваются при ряде заболеваний (табл. 5), диагностика которых значительных затруднений обычно не вызывает—в клинической картине этих заболеваний ярко представлены проявления основного патологического процесса- гипертензия же, чаще систолическая, обычно не доминирует. Артериальная гипертензия свойственна кварктация аорты.
Нозологическая форма | Ведущий механизм АГ |
Атеросклероз, гипоплазия аорты, коарктацииаорты, аортит | Уменьшение эластичности аорты, препятствиекровотоку в аорте |
Полицитемия | Повышение ОПС, вязкости крови, |
Недостаточность клапанов аорты,атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия | Повышение УО и ударного индекса |
Артериовенозные фистулы, открытыйартериальный проток | Повышение СИ |
Как правило, этот порок развития диагностируется в раннем детском возрасте, и своевременно предпринятое оперативное вмешательство устраняет АГ. В сравнительно редких случаях при умеренной степени стеноза первые проявления гипертензии начинают выявляться в юношеском и даже зрелом возрасте. Диагноз коарктации аорты при проведении минимального количества обязательных для больного с артериальной гипертензией исследований не представляет затруднений.
Субъективные проявления связаны с артериальной гипертензией и гиперволемией в верхней половине тела- гипотензией и гиповолемией — в нижней. Характерны жалобы на головные боли, головокружение, пульсацию в голове, шум в ушах, носовые кровотечения, одышку, синдром стенокардии и боли в грудной клетке, связанные с давлением коллатералей на окружающие ткани. Одновременно наблюдаются слабость, боли и судороги в мышцах ног, зябкость стоп.
Хорошо физически развита верхняя половина туловища, полнокровны лицо и шея, гипертрофирован верхний плечевой пояс наряду с гипотрофией и бледностью нижних конечностей. Отмечается интенсивная пульсация сосудов шеи, головы и коллатералей на грудной клетке. Характерно различие наполнения пульса на верхних и нижних конечностях, а при сфигмографии — существенное отставание начала пульсовой волны на бедренных артериях в сравнении с лучевыми.
При коарктации аорты клиническая симптоматика зависит от локализации сужения. Если сужение расположено у места перехода в нисходящий отдел, что встречается наиболее часто, АД на плече повышено, а на бедре понижено. Если сужение находится между устьями левой сонной и левой подключичной артерий, то давление на левом плече также снижено и определяется пульс диференс.
При аускультации определяется шум изгнания, образующийся вследствие сужения аорты, который лучше всего выслушивается во втором и третьем межреберье слева от грудины и в межлопаточном пространстве. Шум усиливается к концу систолы и часто захватывает часть диастолы. Иногда определяются ранний систолический щелчок и диастолический шум аортальной недостаточности, следующий тотчас за
тоном.
На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечаются выраженная пульсация аорты до места ее сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV—VIII ребер.
Все или часть перечисленных выше признаков позволяют уже при обычном осмотре заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер и необходимость оперативного лечения. С этой целью производятся аортография и зондирование полостей сердца.
Одной из наиболее частых ошибок является диагностика ГБ у больных с атеросклеротической АГ, которая в основном связана с прогрессирующим снижением эластичности аорты в результате ее склероза, атероматоза и кальциноза, а также с нарушением нейрогуморальной регуляции [33]. Выраженный атеросклероз крупных сосудов у лиц пожилого возраста встречается очень часто, поэтому существует тенденция, в результате которой каждый случай АГ прежде всего связывается врачами поликлиник с ГБ- подобного рода ошибки не только приводят к неправильной лечебной тактике, но и искажают наши представления о распространенности ГБ у пожилых людей. Отличительными признаками АГ при выраженном атеросклерозе являются ее систолический характер, пожилой возраст больных, наличие других признаков атеросклероза (проявления ишемической болезни сердца , загрудинная пульсация, расширение границ сосудистого пучка при перкуссии, выраженный акцент II тона над аортой с металлическим оттенком, самостоятельный систолический шум над аортой, увеличение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа, повышение модуля упругости и гемодинамического удара, рентгенологические признаки атеросклероза аорты -расширение последней, кальциноз и другие симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей), некоторое снижение АД (на 10—15 мм рт. ст.) в вертикальном положении.
Систолической АГ вследствие повышения УО сопровождается полная атриовентрикулярная блокада и аортальная недостаточность различного происхождения. Естественно, что попытки лечить такую АГ гипотензивными средствами приводят лишь к ухудшению состояния больных.
Указанные выше ошибки весьма распространены и связаны в основном не с объективными трудностями диагностики, а с недостаточной осведомленностью терапевтов.
