Анамнез и причины болей в грудной клетке - боли в грудной клетке атипичные

Как и при большинстве состояний, вызывающих хроническую боль, дифференциальный диагноз нетипичной боли в грудной клетке зависит от детального и аккуратно собранного анамнеза. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, но нехарактерная для нее, бывает обусловлена некардиогенными состояниями по меньшей мере в 50% случаев, очень важно помнить, что некардиогенную причину боли могут помочь выявить особенности анамнеза.

Поражения костно-мышечной системы

К поражениям костно-мышечной системы относятся поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, связок и мышц передней грудной стенки, сумки плечевого сустава, остеоартрит грудного отдела позвоночника, поражения шейных межпозвонковых дисков и плечевого сплетения.

Классическое поражение реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, синдром Титце характеризуются припухлостью, покраснением и повышением температуры суставных соединений передней грудной стенки. Однако столь заметные объективные симптомы обнаруживаются только при выраженном заболевании, и их отсутствие не позволяет исключить диагноз. Диагноз подтверждается наличием в анамнезе легкой травмы, непривычной или необычно тяжелой физической нагрузки. Боль может провоцироваться движениями грудной клетки, нередко больные предъявляют жалобы на болезненность, а также острую или колющую боль в груди, которая усиливается после окончания физических упражнений. Подобный анамнез обычно отмечается у больных с поражениями связок и мышц. Обычно острые, кинжальные боли, обусловленные данными поражениями, имеют быстротечный, молниеносный характер. Для сравнения при синдроме Титце тупая боль, очень часто сопровождающая физические упражнения, может продолжаться в течение нескольких часов и обычно проходит после приема жаропонижающих противовоспалительных препаратов или анальгетиков.

Для тяжелых поражений костно-мышечной системы, например, разрыва мышцы, обычно характерно внезапное появление боли. Для большинства же случаев боли в грудной клетке, обусловленной поражением костно-мышечной системы, характерно подострое начало, захватывающее несколько дней или недель, и причем нередко больные отмечают подобные эпизоды дискомфорта ранее.
Довольно часто причиной костно-мышечного болевого синдрома являются судороги межреберных мышц, напоминающие боли при мышечных судорогах, которые у многих пациентов появляются ночью во время кашля и связаны с напряжением мышц.

Видео: Как вылечить невралгию затылочного нерва?

Нередко больные жалуются на ощущение болезненности, часто их беспокоит невозможность произвести глубокий вдох- последний симптом можно спутать с ощущением сжатия или давления при стенокардии. Однако, как и при других причинах подострого костно-мышечного болевого синдрома, и в отличие от стенокардии судороги межреберных мышц отмечаются во время отдыха, особенно когда больной лежит в постели, пытаясь заснуть.

Следует помнить одну важную особенность — обычно стенокардия появляется во время физической нагрузки и нередко это заставляет больного прервать или уменьшить ее. Боли в грудной клетке, вызванные поражением костно-мышечной системы, наоборот, чаще отмечаются в период отдыха и больной может не обратить на них внимания, как, например, во время выполнения интересной работы.
Во многих случаях боли по своему происхождению могут быть обусловлены раздражением плевры и провоцироваться во время движений туловища или грудной клетки. Эти признаки совсем не характерны для стенокардии. Боли в плече или ключице, иррадиирующие в грудину, могут возникать при воспалении субакромиальной суставной сумки, сухожилия надостной мышцы или, реже, сухожилия дельтовидной мышцы. При этом боли имеют сходные с другими поражениями костно-мышечной системы характерные признаки.

Неврологические заболевания

Боль в грудной клетке может быть проявлением артрита или разрыва межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако в большинстве случаев при этом боль локализуется в области шеи и иногда в плече.

Заболевания легких

Отличительной особенностью боли в грудной клетке при заболеваниях легких является их плевральное происхождение. Боль при спонтанном пневмотораксе обычно появляется внезапно и связана с раздражением плевры. Боль в грудной клетке, сопровождающая многие вирусные заболевания, особенно вызванные вирусом коксаки В, также обусловлена плевритом. Обычно у таких больных удается выявить текущее или только что разрешившееся инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Трахеобронхит, который может проявляться болями в грудной клетке вследствие местного раздражения или болей в мышцах при изнуряющем кашле, обычно легко отличить от стенокардии.

Кроме того, характерной чертой боли при заболеваниях легких является недавнее начало. Для сравнения при детальном опросе многие больные со стенокардией, даже при первом обращении к врачу, отмечают предшествующие эпизоды боли, которые были менее интенсивны или появлялись при более тяжелой физической нагрузке.

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта

Хотя классическую боль при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта обычно легко отличить от классической стенокардии, нетипичные проявления нарушений в этих системах могут быть очень похожи. Жжение за грудиной характерно для диафрагмальной грыжи, подобные ощущения в эпигастральной области — для язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако очень редко больные со стенокардией тоже описывают боль как ощущение жжения или диспепсию. Немедленное улучшение состояния после приема антацидных препаратов характерно для болей, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, однако спонтанное исчезновение боли, обусловленной стенокардией, может совпасть по времени с приемом этих лекарственных средств. Следовательно, необходимо убедиться, что боль исчезла в результате непосредственного эффекта антацидных препаратов, а не самостоятельно. К счастью, многие больные с симптомами, вызванными повышенной кислотностью, имеют длительный анамнез подобных жалоб и нетипичный для ишемической болезни сердца возраст начала заболевания.

Холецистит тоже иногда может проявляться болями в эпигастральной области или за грудиной. При этом в большей степени выражена болезненность, чем ощущение жжения, которая возникает спустя час или более после приема пищи. Иногда острый холецистит исключительно трудно отличить от инфаркта миокарда. Для того чтобы отличить боль при хроническом холецистите, достаточно установить, что она появляется после еды, а не после физической нагрузки. Фактически связь боли с физической активностью является основным признаком, позволяющим отличить жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта от таковых при болезнях сердца. Ощущение дискомфорта при язвенной болезни или диафрагмальной грыже может провоцироваться приемом аспирина, алкоголем или определенной пищей и проходить после соблюдения щадящей диеты или использования антацидных препаратов. Боль при диафрагмальной грыже наиболее выражена в горизонтальном положении или по утрам, когда больной просыпается. Симптомы язвенной болезни в большей степени проявляются рано утром, когда желудок пуст, но секреция продолжается, чем во время бодрствования, когда уровень желудочной секреции понижен. Боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, никогда не возникают при физической нагрузке, за исключением случаев пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности, увеличивающей внутрибрюшное давление и значительно повышающей заброс содержимого желудка в пищевод (пищеводный рефлюкс).

Несмотря на то что выяснения взаимосвязи боли с приемом пищи и физической нагрузкой достаточно для дифференциальной диагностики, сложности все же возникают. Во-первых, как отмечалось ранее, острую, интенсивную боль при патологии желудочно-кишечного тракта, возникающую в покое, иногда очень трудно отличить от боли при остром инфаркте миокарда, поскольку острый инфаркт миокарда может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца. Во-вторых, у некоторых больных стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи и в этом случае боль бывает трудно отличить от боли при холецистите, а также при диафрагмальной грыже или язвенной болезни, особенно если больные не выполняли нагрузки, достаточной, чтобы вызвать приступ стенокардии. Следует подчеркнуть, что стенокардия, спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличивать нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток.

Очень важно помнить, что боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Во-первых, классическое ощущение жжения за грудиной, связанное с пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, обычно возникает в горизонтальном положении. Во-вторых, выраженный рефлюкс может иногда вызывать спазм пищевода и боль, качественно неотличимую от боли при ишемии миокарда. Кроме того, спазм пищевода может произойти сразу после приема нитроглицерина, что также характерно для стенокардии. В данном случае важным моментом диагностики также является установление взаимосвязи боли с физической нагрузкой.

Заболевания сердца, отличные от ИБС

Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический,субаортальный стеноз. Боли, вызванные этими двумя состояниями, по характеру неотличимы от боли при ишемической болезни сердца.

Видео: Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

С другой стороны, пролапс митрального клапана обычно протекает с нетипичным ощущением дискомфорта в груди . Согласно описаниям, боли при пролапсе митрального клапана имеют много общих черт с болями при поражении костномышечного аппарата и обычно возникают у молодых женщин астеничного телосложения.

Перикардит независимо от того, вызван ли он вирусной инфекцией, уремией, бактериальной инфекцией или другими причинами, может сопровождаться различными болевыми симптомами. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите в большей степени связана с воспалением прилежащей париетальной плевры. Следовательно, чаще всего боль при перикардите имеет плевральное происхождение и связана с дыхательными движениями, особенно глубоким вдохом, или кашлем, во многом напоминая боль в грудной клетке при болезнях легких. Обычно эту боль характеризуют как острую и колющую. Однако боль, связанная с выраженным воспалением относительно нечувствительного висцерального листка перикарда или афферентных нервных волокон сердца, иногда может представлять собой типичную кардиалгию, которую описывают как постоянную боль или болезненность давящего или сжимающего характера. Она имеет постоянный характер, продолжается в течение нескольких часов и не зависит от физической нагрузки. У больного с перикардитом вирусной природы в течение нескольких недель до появления боли часто выявляются классические признаки вирусной инфекции. У больных с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом или уремией тщательно собранный анамнез обычно позволяет выявить другие признаки системного заболевания.

К числу причин нетипичных болей в грудной клетке следует отнести некоторые необычные формы коронарной болезни сердца и прежде всего стенокардию, которая появляется ночью и обозначается термином «стенокардия покоя» или «постуральная стенокардия». Эта форма ишемической болезни сердца обычно возникает приблизительно через час после принятия больным горизонтального положения и, вероятно, связана с перераспределением крови и увеличением венозного возврата к сердцу. Стенокардия покоя также может проявляться ишемическнми болями в груди, возникающими позже, во время сна, которые провоцируются реакцией симпатической нервной системы во время REM фазы сна.

Кроме того, следует иметь в виду синдром спазма коронарных артерий с сопутствующим их стенозом или без него. Спазм коронарных артерий возникает в покое, без предшествующего увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, и проявляется болью, типичной для стенокардии. Больные, у которых проявляется спазм на фоне атеросклеротических изменений сосудов, — это, как правило, мужчины в возрасте 50 лет и старше, в то время как спазм более или менее неизмененных коронарных артерий типичен для молодых женщин.