Варианты желтухи у детей - синдромная диагностика в педиатрии
Желтухи новорожденных
Гемолитическая желтуха (см. Анемии)
«Физиологическая» гипербилирубинемия (<200 ммоль/л) встречается у большинства новорожденных через несколько дней жизни и обусловлена следующими причинами:
- незрелостью процессов потребления и конъюгации билирубина в печени-
- повышением содержания в крови эритроцитов и их распадом-
- снижением содержания в сыворотке крови альбумина, что обусловливает наличие несвязанного неконъюгированного билирубина-
- нарушением элиминации желчных пигментов в связи с отсутствием флоры в кишечнике.
Желтуха, возникающая в первые 24 ч жизни ребенка, всегда считается патологической.
Основные причины желтухи:
- гемолитическая болезнь при резус-конфликте-
- групповая несовместимость [группа крови матери 0(1), ребенка — любая другая]. Поэтому целесообразно исследовать кровь матери на гемолизины, а также на другие редкие группы крови — rh` (С) rh`(E) Келли, Даффи-
- патология эритроцитов: врожденный сфероцитоз, дефицит Г-6-ФД-
- врожденные инфекционные поражения печени (вирусные, бактериальные, сифилитические, вызванные токсоплазмой и цитомегаловирусом гепатиты).
Идиопатические негемолитические гипербилирубинемии
Идиопатические негемолитические гипербилирубинемии представляют собой большую группу состояний, развитие которых обусловлено нарушением внутриклеточного транспорта билирубина. При этом нет признаков гемолиза или заболеваний печени. Практически все они (за исключением синдрома Криглера—Найяра) доброкачественны. Эти гипербилирубинемии могут быть обусловлены как повышением содержания в крови прямого, так и непрямого билирубина.
К неконъюгированным (непрямым) билирубинемиям относятся первичная семейная гипербилирубинемия, синдромы Дрискола, Криглера—Найяра, Жильбера.
Первичная семейная гипербилирубинемия встречается очень редко. Она обусловлена интрамедуллярным гемолизом предшественников эритроцитов. Ретикулоцитоз умеренный, продолжительность жизни эритроцитов и уровень гемоглобина не изменены. Выделение уробилиногена с мочой и калом повышено. Аналогичные гипербилирубинемии наблюдаются при талассемии, пернициозной анемии.
Синдром Дрискола — семейная форма преходящей гипербилирубинемии новорожденных, обусловленной наличием в плазме крови матери стероидных тел, блокирующих конъюгацию билирубина. Сходное, но не семейного генеза состояние иногда наблюдается у ребенка при вскармливании его грудным молоком, в котором может содержаться неуточненный фактор, препятствующий глюкоронированию билирубина.
Синдром Криглера—Найяра обусловлен дефектом глюкоронилтрансферазы. Семейная редкая форма гипербилирубинемии, нередко сопровождающаяся у новорожденных летальным исходом вследствие развития ядерной желтухи.
Синдром Жильбера — наиболее частый вариант семейной гипербилирубинемии. Болезнь, вероятно, обусловлена нарушениями захвата и внутриклеточного транспорта билирубина (содержание неконъюгированной фракции в крови не превышает 85 мкмоль/л). Заболевание начинается в детстве, развивается волнообразно, желтуха усиливается после голодания. Прием пищи вызывает снижение содержания билирубина в крови. Наряду с общей утомляемостью, потерей аппетита отмечаются явная вегетативная лабильность, дискинезия желчного пузыря. В зрелом возрасте общее состояние самостоятельно улучшается, после 40 лет желтухи практически не бывает.
Прямые (конъюгированные) гипербилирубинемии — это синдромы Цабина—Джонсона и Ротора. Два очень сходных состояния с аутосомно-рецессивным наследованием. Характеризуются доброкачественным хроническим волнообразным течением. Наряду с повышением содержания в сыворотке крови конъюгированного билирубина отмечается билирубинемия. При синдроме Дабина—
Джонсона печень прокрашена в черный цвет. Природа фермента неясна, известно только, что он не содержит железа. Для обоих синдромов типично снижение выделения контрастных средств и бромсульфалеина.
Гепатоцеллюлярные желтухи
При острой гепатоцеллюлярной желтухе требуются дифференциальная диагностика между гепатитами и токсическими или лекарственными поражениями печени.
Вирусные гепатиты встречаются очень часто. Вирусный гепатит А отличается от вирусного гепатита В коротким инкубационным периодом (в среднем 30 дней, возможны колебания в пределах 2—6 нед), чаще наблюдается у детей и юношей, живущих в плохих санитарных условиях.
В европейских странах носителями антител к вирусу гепатита А являются приблизительно 20 % населения, в Москве — около 70 % лиц старше 20 лет. Гепатит В возникает после инокуляции вируса через поврежденную кожу или слизистые оболочки, гемотрансфузии, контакта с кровью или зараженными продуктами, при половых контактах. Инкубационный период составляет 1—6 мес.
Клиническая картина на ранних стадиях не позволяет с уверенностью дифференцировать гепатиты А и В. Гепатит В чаще протекает в тяжелой форме, и вероятность осложнений при нем выше. Острая форма гепатита А не переходит в хроническую. Находки НВ- или НА-маркеров класса IgM в крови подтверждают диагноз острой вирусной инфекции. Гепатит С по типу передачи вируса и склонности процесса к хронизации сходен с гепатитом В.
Инкубационный период 1—12 нед. Заболевание часто развивается без желтухи. Диагноз основывается на обнаружении антител НС в сыворотке.
Преджелтушная стадия гепатита диагностируется редко. В продромальной стадии отмечаются общая разбитость, слабость, тошнота, потеря аппетита, отвращение к мясу и табаку, необъяснимые повышения температуры, артралгии, уртикарии. Повышение показателей трансаминаз позволяет диагностировать гепатит. Постановка общего диагноза неспецифического гепатита в развернутой манифестной форме обычно не сложна. Характерные признаки — желтуха разной степени выраженности, увеличение печени, а часто и селезенки. Температура тела и СОЭ не изменены. Показатель общего сывороточного билирубина обычно не выше 340 мкмоль/л. Билирубин обусловливает появление классического симптома — коричневой окраски мочи и светлого кала. В крови часто обнаруживаются плазматические клетки, лейкопения, достаточно редко лейкоцитоз, при биохимическом исследовании — повышение показателей трансаминаз. Если обнаруживается гипер-гаммаглобулинемия, то можно думать об обострении хронического гепатита или ухудшении течения цирроза. Безжелтушные формы гепатита клинически протекают так же, как и желтушные, но из-за отсутствия кардинального симптома (желтухи) нередко не диагностируются. Решающее значение для установления диагноза при этом имеет обнаружение увеличенной болезненной печени и патологических лабораторных сдвигов.
В настоящее время диагноз острого вирусного гепатита в значительной мере основывается на результатах серологических исследований и обнаружении маркеров гепатитов А, В и С в специализированных лабораториях.
Кроме вирусных гепатитов А, В, С, возможны гепатиты, вызванные цитомегаловирусами, вирусами герпеса, Ку и желтой лихорадки, Коксаки, кори, Эбштейна—Бара, мононуклеоза, лептоспирами. Иногда желтуха наблюдается при обострении хронического гепатита.
Холестатические желтухи
Дифференциальный диагноз паренхиматозной (гепатоцеллюлярной) желтухи и внепеченочной обструкции желчевыводящих путей основывается на результатах изучения анамнеза, клинической картины и данных лабораторных исследований. Сложности в постановке диагноза возникают при дифференцировании внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. Первым диагностическим методом по скорости и технической простоте получения результатов является эхография. Она позволяет установить причину внепеченочного холестаза, визуализируя опухоль, камень, расширение желчных ходов (симптом «морской звезды»). Но в начальных стадиях, когда расширение желчных ходов еще не сформировалось, диагностическая ценность эхографии ограничена. Более достоверной, но, к сожалению, травматичной методикой является чрескожная или эндоскопическая РХПГ.
Внутрипеченочный холестаз обусловлен нарушением выведения конъюгированного билирубина. Причиной его могут быть изменения гепатоцитов (при синдроме Дабина—Джонсона), желчных капилляров и более крупных внутрипеченочных ветвей желчевыводящей системы. Во всех этих случаях холестаз (за исключением внутриклеточного) характеризуется зудом, повышением содержания в крови прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы. При внутриклеточном холестазе в отличие от внепеченочного отсутствуют боли в области печени, холангит, расширение желчных ходов, увеличение органа незначительное. Внутрипеченочный холестаз на клеточном уровне наблюдается при синдроме Ротора, Дабина—Джонсона, острой алкогольной дистрофии печени, циррозах, тяжелых формах общих инфекционных заболеваний и после оперативных вмешательств. Капиллярный и прекапиллярный холестаз свойствен болезни Ходжкина, встречается при беременности. Дуктулярный холестаз свойствен синдрому Алажиль, злокачественному рецидивирующему холестазу, желтухе наркоманов («аллергическая» форма наркотической холестатической желтухи). Дуктулярный, интралобулярный холестаз с вовлечением в процесс септальных желчных ходов типичен для синдрома Кароли, атрезии внутрипеченочных желчных ходов и первичного билиарного цирроза. Септальные внутрипеченочные желчные ходы и ходы большего диаметра поражаются при склерозирующем холангите, холангиокарциноме.
Внепеченочный холестаз может развиться при пневмонии, лептоспирозах, сальмонеллезах, коли-инфекции мочевыводящих путей. К этому особенно предрасположены дети. Типично сочетание холестаза с выраженной токсической зернистостью нейтрофилов.
При лекарственной холестатической желтухе необходимо убедиться в отсутствии вирусной желтухи. В зависимости от механизма развития лекарственной желтухи выделяют 2 формы: дозозависимую (желтуха после назначения метилтестостерона, имеющего алкилированный 17-й атом углерода) и дозонезависимую «аллергическую» (встречается чаще). Лекарственная желтуха наблюдается после приема многих препаратов (тиреостатики, гидантоин, эритромицин, цефалоспорины, аймалин, фурагиновая группа, толбутамид, препараты золота). У 80—90 % лиц, предрасположенных к развитию заболевания, желтуха появляется в 1-й месяц терапии. Продромальная стадия напоминает картину гепатита. На 2—4-й день температура тела фебрильная, затем в течение 2—3 нед. сохраняется субфебрилитет. Зуд, эозинофилия и биохимические признаки холестаза дополняют клиническую картину болезни. Гистологически печень необильно инфильтрирована эозинофилами и мононуклеарами.
Токсические поражения печени
Токсические поражения печени характеризуются паренхиматозной и холестатической желтухой. В настоящее время в связи с распространением токсикоманий они встречаются значительно чаще. Такие экзогенные яды, как аконит и аманит (грибкового и растительного происхождения), тетрахлоруглерод, хлороформ, бензол, фосфор, танин и другие, вызывают некроз гепатоцитов. Начало заболевания чаще острое: появляются рвота, расстройство стула, развивается коллапс. В течение нескольких дней может развиться печеночная кома. Первыми признаками отравления тетрахлоруглеродом являются рвота, расстройство стула и желтуха. В ближайшие часы и дни происходит поражение почек, определяющее летальный исход. При поступлении в организм небольших доз токсинов возможно постепенное начало заболевания, что создает трудности в дифференциальной диагностике с вирусными гепатитами.
Лекарственные желтухи с признаками вирусного гепатита могут быть результатом прямого токсического влияния лекарственных средств (цитостатики, мышьяк, высокие дозы салицилатов, тетрациклин и парацетамол) на гепатоциты или «аллергического» характера (аллергия на противосудорожные препараты, особенно производные гидантоина, туберкуло- и цитостатики, метилдопа). Лекарственные желтухи, развивающиеся по типу гепатита («аллергические»), наблюдаются редко.
Болезнь Вильсона—Коновалова, начинающаяся обычно в детстве, обусловлена нарушением обмена меди. Признаки поражения печени (желтуха, потеря массы тела, асцит) в дебюте заболевания конкурируют с неврологической симптоматикой. Основные симптомы — экстрапирамидная ригидность, тремор, атаксия, цирроз печени, лимфатические отеки ног («полные икры»), наличие зеленоватого кольца Кайзера—Флейшера на радужке (отложение меди), снижение показателей церулоплазмина и меди в сыворотке, увеличение выведения меди с мочой, особенно после назначения D-пеницилламина, увеличение содержания меди в биоптатах печени.
Желтуха при застойной печени развивается вследствие некроза гепатоцитов в условиях высокого венозного давления и кислородного голодания, проявляется значительным увеличением и болезненностью печени, небольшим увеличением селезенки, повышением содержания трансаминаз в сыворотке крови. Наблюдается у больных с правожелудочковой недостаточностью, облитерирующим (констриктивным) перикардитом, дилатационной кардиомиопатией.
Подпеченочные (механические, хирургические) желтухи развиваются при холедохолитиазе, стриктуре дуоденального сосочка, кистах, опухолях, врожденном стенозе внепеченочных желчных путей.
