Обследование пациента при подозрении на генетическое заболевание - синдромная диагностика в педиатрии

Видео: Медико генетическая консультация - премия Синяя птица(10 03 2015 СКАТ)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГЕНЕТИЧЕСКОЕ (НАСЛЕДСТВЕННОЕ) ЗАБОЛЕВАНИЕ
Обследование больного на генетическое заболевание врачом общей практики, педиатром начинается с общего расспроса и осмотра и включает при необходимости некоторые специальные исследования.

1. При сборе семейного анамнеза необходимо составить генеалогическую схему не менее 3 поколений. Это позволяет значительно (в 4 раза) повысить эффективность выявления у пациентов наследственных заболеваний. Следует выяснить частоту спонтанных абортов, мертворождений, необъяснимых случаев смерти и ранних «сосудистых катастроф» в семье- собрать сведения о массе, росте и других морфометрических характеристиках его родственников, о наличии в семье близкородственных браков. При этом нужно учесть, что последние могут быть заключены по социальным (имущественные проблемы), религиозным (молокане, некоторые группы католиков), этническим мотивам. В России такие браки чаще всего наблюдаются в Алтайском крае (до 37 % всех брачных пар среди некоторых групп населения), а также в районах, расположенных вблизи больших городов (в связи с оттоком молодого населения в города и повышением вероятности заключения родственных браков среди оставшихся). При подозрении на семейный характер болезни необходимо обследовать родственников пациента, не надеясь на предварительное заключение других специалистов. Нужно обращать внимание на пограничные, стертые признаки болезни и критически относиться к сведениям о ранее поставленном диагнозе. Необходимы подробные данные о течении беременности и родов (прием матерью лекарств, алкоголя, наркотиков, лучевая нагрузка, острые и хронические заболевания), так как причиной аномалий развития органов могут быть не только хромосомные нарушения, а и тератогенное воздействие факторов внешней среды. При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие показатели, как оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, масса тела при рождении, характер вскармливания, частота инфекций и реакции на вакцины (особенно живые).
2. Осмотр ребенка. Предварительный диагноз, определяющий набор вспомогательных методик, нередко основывается на «портретном» методе, т.е. на данных внешнего осмотра пациента. Например, все пациенты с синдромом Дауна похожи друг на друга, синдром Фримена — Шелдона из-за характерной внешности больных носит название «синдрома свистящего лица». При осмотре необходимо описание всех, казалось бы, случайных признаков, даже мельчайших пятен на коже.
3. Постановка предварительного диагноза позволяет определить объем диагностических мероприятий, установить прогноз болезни для самого пациента, его потомства и потомства родителей больного, своевременно назначить лечение, что жизненно важно при болезнях накопления и обмена.
4. Лабораторная диагностика. Кроме стандартных лабораторных исследований, необходимо провести хромосомный анализ. Исследование кариотипа целесообразно при подозрении на хромосомные мутации (нарушение численности и структуры хромосом). Молекулярно-генетические исследования (цельная кровь + натрий,ЭДТА) позволяют выявить наличие у пациента генных мутаций. Применяемая методика может дать ожидаемые результаты только при одновременном обследовании всех родственников первой степени родства. Путем иммуногенетического исследования выявляются маркеры заболеваний мультифакториальной природы. При биохимическом исследовании крови определяют ее ферментный состав, содержание некоторых металлов, органических соединений (церулоплазмин) и т.д. Если имеется подозрение на нарушение у больного обмена веществ, то следует провести исследование мочи на содержание в ней аминокислот и мукополисахаридов. При подозрении на мукополисахаридоз, ганглиозидоз, сфингомиелиноз или мегахроматическую лейкодистрофию нужно определить наличие в фибробластах кожи лизосомальных ферментов и энзимных дефектов. В случае подозрения на болезни накопления проводят исследование биоптатов печени, мышц и т.д.

Большое диагностическое значение в некоторых случаях имеют инструментальные исследования. Иногда они помогают выявить типичные изменения:
офтальмологическое: узелки Лиша или факомы — при нейрофиброматозе- зеленое кольцо на радужке — при болезни Вильсона — Коновалова- подвывих хрусталика — при болезни Марфана- глаукома — при краснушной эмбриофетопатии- вишневое пятно в области макулы — при липидозах- ангиомы хориоидеи — при синдроме Штурге — Вебера и др.-
ультразвуковое: опухоли сердца — при миксомном синдроме- пролабирование клапанов сердца и аневризмы сосудов — при болезни Марфана- дефекты перегородок сердца и открытый атриовентрикулярный канал — при синдроме Дауна- опухоли почек — при факоматозах- поликистозы и т.д.-
рентгенологическое исследование — при ахондроплазии, анемиях- магнитно-резонансная и компьютерная томография, ЭЭГ, определение скорости проводимости и нервно-мышечной передачи — при неврологических поражениях-
световая и электронная микроскопия позволяет обнаружить характерные изменения клеток и органелл.
Педиатр или врач любой другой специальности должен провести полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациента и при этом постараться увидеть даже какой-то нетипичный признак болезни. Уже при постановке предварительного диагноза целесообразна консультация специалиста-генетика. Задачами коллегиального обследования и лечения больного являются современная молекулярно-генетическая диагностика, полноценное семейное обследование, определение прогноза болезни, медико-генетическое консультирование, выбор тактики лечения (режим труда и отдыха, диета, заместительная терапия, лекарственная и/или хирургическая коррекция, выбор профессии и схемы диспансерного наблюдения).