Апноэ - синдромная диагностика в педиатрии

ГЛАВА XI
РЕСПИРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
- Причины и варианты апноэ у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у старших детей.
- Причины дыхательной недостаточности у детей (дистресс-синдром).
- Диагностическое значение и виды кашля.
- Синдром цианоза.
- Заболевания, сопровождающиеся отделяемым из носа (в том числе кровянистым).
- Боли в горле и дифференциальная диагностика ангин.
АПНОЭ
Апноэ — длительная задержка дыхания. Значительное число новорожденных с асфиксией рождается в состоянии первичного апноэ. В этом случае кожные покровы ребенка синего цвета, наблюдаются мелкие движения век и губ, иногда рефлекс на стимуляцию- в ответ на раздражение или самопроизвольно может начаться дыхание типа «гаспинг» (если не нарушена проходимость дыхательных путей). Гаспинг — редкое судорожное дыхание отдельными «вздохами». Этот тип дыхания может улучшить артериализацию крови в легких и спонтанно перейти в нормальное ритмичное дыхание. При терминальном апноэ кожные покровы новорожденного белого цвета, спонтанные движения и реакция на стимуляцию не наблюдаются, сердечная деятельность замедлена с тенденцией к дальнейшему урежению ЧСС. В этом случае самостоятельное восстановление дыхания невозможно, необходима ИВЛ. Продолжительное апноэ угрожает стойким повреждением мозга, особенно в тех случаях, когда у ребенка имеется тяжелое расстройство кровообращения. Возможна и более поздняя остановка дыхания, сходная с первичным апноэ, у новорожденных, которые после рождения дышали и даже кричали. Причинами вторичного апноэ могут быть аспирация рвотных масс или слизи из носовых ходов, циркуляторная перегрузка легких в связи с перестройкой кровообращения, угнетение дыхательного центра (при общей анестезии и аналгезии). В последнем случае дыхание учащенное, поверхностное и сопровождается гипотензией.
Повторные приступы апноэ наблюдаются при тяжелых гипоксически-ишемических поражениях ЦНС. В этом случае у ребенка отмечаются все признаки поражения нервной системы с синдромами возбуждения или угнетения, нарушениями вегетативных функций, нередко с судорогами.
У глубоконедоношенных новорожденных приступы апноэ являются частым, но неспецифическим расстройством дыхания. Периодическое дыхание наблюдается практически у всех недоношенных во время быстрой фазы сна. Это апноэ объясняют незрелостью ЦНС. Лечение показано только при серьезных нарушениях сердечного ритма. Известно также, что во время оксигенотерапии дыхание становится более регулярным.
У некоторых недоношенных новорожденных с периодическим дыханием наблюдается апноэ более 20 с, что ассоциируется с урежением пульса до 100 и более в минуту. Дети при этом могут быть практически здоровыми, но обычно у них отмечаются нарушения деятельности ЦНС или мышечное утомление на фоне обструкции, а также увеличение содержания жидкости в интерстиции, которое стимулирует вагусный рефлекс и апноэ (табл. 15).
Повторное возникновение апноэ является признаком ухудшения общего состояния ребенка. Апноэ в таком случае развивается немедленно после кормления или в ответ на какой-либо фактор, раздражающий ребенка. Дыхание становится замедленным, более поверхностным и наконец прекращается.
Таблица 15. Причины и возможные механизмы апноэ недоношенных

Иногда апноэ развивается после временного тахипноэ (например, после крика). В одних случаях апноэ исчезает после нежной тактильной стимуляции, в других возникает необходимость в проведении реанимационных мероприятий. Мониторное наблюдение за каждым глубоконедоношенным ребенком (массой ниже 1750 г) на 1—2-й неделе жизни позволяет начать реанимацию в возможно более ранние сроки.
В последующие годы жизни у детей иногда наблюдается ночное апноэ, которое представляет собой синдром, характеризующийся периодическим прекращением дыхания во время сна, расстройствами газообмена. По патогенезу различают два основных типа этого синдрома — обструктивный и центральный. При обструктивном апноэ наступает временное полное нарушение проходимости дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого неба и корня языка, коллапса задней стенки глотки, чему способствует наличие аденоидов и гиперплазии миндалин, дефектов развития нижней челюсти (ретро- и микрогнатия). Дыхательные движения при этой форме апноэ сохраняются, однако оказываются неэффективными из-за непроходимости верхних дыхательных путей. Центральный тип апноэ встречается значительно реже и наблюдается при первичной альвеолярной гиповентиляции. Нередко отмечается смешанный обструктивно-центральный механизм развития апноэ.
У детей с синдромом апноэ часто отмечаются сонливость и вялость в дневные часы, ночной сон сопровождается шумным дыханием, храпом, особенно в положении на спине, который в момент начала приступа внезапно прерывается. В этот период нарастают гипоксемия, гиперкапния, возможно нарушение ритма сердца. Сон беспокойный, с повышенной двигательной активностью. Синдром считается выраженным, если перерывы в дыхании наступают с частотой не менее 5 раз в час и продолжаются 10 с и более. Некоторые авторы предполагают, что затянувшийся приступ апноэ может привести к внезапной смерти.
Необходимо выявлять и контролировать факторы, влияющие на развитие апноэ. К ним относятся:
газовый состав крови и КОР (Р0, РСо, pH, SaO,)-
-     содержание сахара в крови-
- температура окружающей среды и тела-
-     присоединение инфекции-
- анемия-
- признаки сердечной декомпенсации-
- нарушения сердечного ритма-
- обструкция верхних дыхательных путей-
- асфиксия.
Лечение. Рекомендуются механическое раздражение кожи, растирание спины, постукивание ног.
Подобная стимуляция способствует прекращению 80—90 % задержек дыхания. При неэффективности стимуляции необходимо наложить маску с полиэтиленовым пакетом для искусственного дыхания (воздухом или 30—40 % кислородом). У детей с сопутствующими заболеваниями легких применяют сеансы самостоятельного дыхания под давлением 3—5 см вод. ст., проводимым с помощью носовых канюль или полиэтиленового пакета, закрепленного на голове.