Пятнистая экзантема - синдромная диагностика в педиатрии

Пятно (макула) сходно по окраске с розеолой, но более крупного размера (диаметром 5—20 мм), не выступает над поверхностью кожи. При надавливании или натягивании кожи пятно исчезает, а затем появляется вновь. Пятно бывает овальным, округлым, но чаще неправильной формы, с фестончатыми краями.
Выделяют «мелкопятнистую» (диаметром 5—10 мм) и «крупнопятнистую» (диаметром 11—20 мм) сыпь. Пятнистая экзантема встречается при кори, краснухе, кишечном иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, клещевом сыпном тифе, лептоспирозе, энтеровирусной экзантеме.
Корь — острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, генерализованным воспалением слизистых оболочек, последовательным (поэтапным) появлением выступающей над кожей пятнисто-папулезной сыпи (обязательный признак). Сыпь всегда пятнисто-папулезная, появляется на неизмененном фоне кожи на 3—5-й день болезни после катарального периода, сопровождающегося повышением температуры тела, назофарингитом, конъюнктивитом. Перед появлением сыпи на слизистой оболочке щек определяются мелкие макулы белого цвета с красным венчиком (патогномоничные для кори пятна Филатова— Коплика—Вельского), температура тела повышается до 39—40 °С и упорно держится до окончания высыпаний. Сыпь возникает вначале на лице, затем на шее, на 2-е сутки — на туловище и проксимальных отделах конечностей, на 3—4-е сутки — на дистальных отделах конечностей. Своеобразна эволюция элементов сыпи: вначале появляются небольшие папулы и пятна (диаметром 3—5 мм), они очень быстро увеличиваются до пятна диаметром 10—15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность. На 3-й день высыпаний экзантема на лице бледнеет, на месте исчезающих (также поэтапно) элементов сыпи остается в течение нескольких суток бурая пигментация. Пятнистая экзантема может появиться как вариант нормального вакцинального периода у лиц, привитых живой аттенуированной противокоревой вакциной. В течение вакцинального периода, на 6—10-й день после прививки, иногда отмечаются субфебрилитет, насморк, кашель, конъюнктивит (в течение 2—3 дней). Наряду с умеренной общей реакцией возможно возникновение пятнистой сыпи. Элементы сыпи мелкие, немногочисленные, не сливаются между собой- этапность высыпаний и появление пятен Филатова—Коплика отсутствуют. При обследовании детей с подобной макулезной сыпью следует уточнить у родителей, когда была сделана противокоревая прививка, и если за 10 дней до этого ребенок был вакцинирован, диагностика прививочной реакции не вызывает трудностей.
Краснуха — острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела (обычно не выше 38 °С), генерализованным увеличением лимфатических узлов, особенно затылочных и шейных, появлением мелкопятнистой сыпи. Сыпь возникает в первые дни болезни, одновременно на лице, спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи представляют собой мелкие округлые пятна розовато-красного цвета, не сливающиеся друг с другом и исчезающие бесследно (без пигментации) через 2—3 дня. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, температура тела субфебрильная, катаральные явления умеренно выражены. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют следующие признаки болезни: увеличение затылочных, шейных и других лимфатических узлов, отсутствие этапности высыпания, легкое течение болезни. В 20— 30 % случаев краснуха может развиваться без экзантемы. Такие атипичные формы заболевания клинически не распознаются, но о возможности их развития следует помнить при наблюдении за беременной женщиной в очаге краснухи. В этом случае необходимо серологическое исследование парных сывороток с целью профилактики врожденной краснухи.
Кишечный иерсиниоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и поражением чаще всего желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, реже—других органов. Сыпь при кишечном иерсиниозе не считается основным признаком болезни и встречается в 18—20 % случаев (чаще возникает в первые 2 дня). Сыпь обычно полиморфная, может быть мелкоточечной, пятнистой, пятнисто-папулезной, уртикарной, может менять характер в течение болезни. Экзантема локализуется на кистях, груди, бедрах и исчезает бесследно через несколько часов или 1—3 дня. Иногда через 2—3  нед. от начала заболевания наблюдается шелушение кожи пальцев рук, ладоней. Для диагностики имеют значение наличие сочетания болей в животе, диспепсических расстройств с катаральными явлениями дыхательных путей, увеличение печени, артралгии. Кишечный иерсиниоз дифференцируют от псевдотуберкулеза на основании данных бактериологического и серологического исследований.
Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), поражением носоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови. Чаще всего развивается без сыпи.
Сыпь может появиться на 5—6-й день болезни, элементы сыпи яркие, в виде пятен (диаметром 6—15 мм), неправильной формы, отдельные ее элементы сливаются. Более обильной сыпь бывает на лице, но распространяется также на туловище и конечности. После исчезновения сыпи на ее месте могут оставаться пигментация и шелушение. Экзантема напоминает коревую сыпь, но кори в отличие от инфекционного мононуклеоза свойственна этапность высыпаний и нехарактерны тонзиллит, заметное увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, появление в крови атипичных мононуклеаров. Уточняют диагноз путем серологического исследования.
Клещевой сыпной тиф. Как уже указывалось, для данного заболевания характерна розеолезная сыпь, но иногда на первый план выступает пятнистая экзантема. При дифференциальной диагностике учитывают пребывание заболевшего в эндемичной местности, наличие первичного аффекта на месте укуса клеща и обильной сыпи с элементами пятен и розеол.
Лептоспироз относится к группе зоонозных инфекционных болезней. Характеризуется острым началом, симптомами интоксикации, лихорадкой, различными проявлениями геморрагического синдрома, поражением почек, печени и нервной системы. Чаще заболевают дети старшего возраста (заражение происходит во время купания в водоемах). Заболевание в большинстве случаев не сопровождается экзантемой. Иногда на 6—8-й день от начала болезни появляется пятнистая сыпь с равномерным распределением ее элементов по всему телу. Сыпь крупнопятнистая (пятна диаметром 10—20 мм), возможно слияние пятен в крупные эритематозные поля. Могут появляться уртикарии, розеолы. Характерна геморрагическая сыпь. В диагностике следует учитывать наличие боли в икроножных мышцах, гепатолиенального синдрома, поражения почек.
Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка) — одна из форм энтеровирусных инфекций, характеризующаяся высокой лихорадкой и появлением сыпи. Сыпь мелко- или крупнопятнистая, розовато-красного цвета, краснухо- или кореподобная. Появляется на 1—2-е сутки болезни, гуще расположена на туловище, исчезает спустя 1—3 дня, чаще всего бесследно, но иногда могут отмечаться пигментация и шелушение. Болезнь отличается тяжелым течением, высокой лихорадкой, у ряда больных — другими признаками энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит). Признаков конъюнктивита, пятен Филатова—Коплика, этапности высыпаний, увеличения затылочных лимфатических узлов не наблюдается.
Папулезная экзантема. Папула — бесполостное поверхностно расположенное образование, сходное по окраске с розеолой или пятном, диаметром от 1 до 20 мм, мягкой или плотной консистенции, с обратным развитием без образования рубца. При слиянии отдельных папул образуются элементы, обозначаемые бляшками. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками, форма их различна (заостренная, полушаровидная, конусовидная). При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. Папулы могут быть компонентом полиморфной сыпи или стадией ее развития при клещевом сыпном тифе, кори, ветряной или натуральной оспе, папулезном сифилисе.
Клещевой сыпной тиф. Характеризуется полиморфизмом сыпи, состоящей из розеол, пятен и папул.
Ветряная и натуральная оспа характеризуются появлением вначале пятен, узелков или папул, затем (после небольшого срока) — везикул. При ветряной оспе одновременно наблюдаются разные стадии развития сыпи — пятна, папулы, везикулы, корочки.
Корь. Папулезная сыпь возникает на лице только в первые часы высыпания, в последующие дни этапной сыпи папулы определяются на границе ее появления.
Папулезный сифилис — вторичный сифилис, основным признаком которого является папулезная экзантема, возникающая при нормальной температуре тела и хорошем общем самочувствии. Элементы сыпи изредка бывают мелкими, располагаются вокруг волосяных фолликулов, чаще в виде крупных (диаметром 5 мм и более) сифилитических папул на туловище, конечностях и лице. Папулы не сливаются между собой, буровато-красного цвета, по периферии покрыты чешуйками. В установлении окончательного диагноза помогают лабораторные исследования.

Эритема

Эритема — гиперемия обширных участков кожи, образующаяся вследствие слияния крупных пятен. Сыпь в виде эритемы встречается при инфекционных болезнях, которые называются «инфекционными эритемами», и при роже.
Инфекционная эритема (эритема Розенберга, эритема Чамера, недифференцированная эритема) у детей наблюдается очень редко, сопровождается высокой лихорадкой, интоксикацией. Сыпь появляется на 1—4—6-й день болезни, ее основной элемент — крупные пятна, сливающиеся в эритему на разгибательной поверхности конечностей, лице, туловище. По истечении 1  нед. эритема исчезает, а на ее месте возможно шелушение.
Рожа — одна из форм стрептококковой инфекции, характеризующаяся серозно-экссудативным поражением кожи и подкожной жировой клетчатки и сопровождающаяся лихорадочным состоянием. Воспалительный процесс при роже может локализоваться на любом участке, но чаще на лице или голенях. Различают эритематозную и буллезную экзантемы. Эритематозная экзантема характерна и для начала буллезной формы. На фоне остро развившейся лихорадки с ознобом в области локализации патологического процесса появляется яркая краснота в виде пятна, которое быстро увеличивается- кожа при этом плотна и болезненна. Края плотной эритемы фестончатые, ярко ограничивают воспаление от неизмененной окружающей кожи. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Через несколько дней процесс локализуется, отек и болезненность кожи исчезают. При адекватном лечении эритематозной формы на месте эритемы отмечается шелушение. Без лечения процесс прогрессирует, возникают ползучие и метастазирующие очаги эритемы.