Приобретенная краснуха - краснуха
Видео: Диагностика краснухи у детей: обследование, анализы, ПЦР. Дифференциальная диагностика
Глава II
ПРИОБРЕТЕННАЯ КРАСНУХА
Термином «приобретенная», или «постнатальная», краснуха в отличие от «врожденной» определяют заболевание, возникающее после рождения.
КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Клиника. Краснуха является преимущественно детским острым инфекционным заболеванием, которое распространяется воздушно-капельным путем. Инкубационный период при этой инфекции составляет в среднем 18±3 дня (рис. 2). У детей краснуха протекает очень легко и в большинстве случаев без каких-либо продромальных явлений начинается прямо с сыпи. Иногда за день до высыпания дети жалуются на головную боль и легкое недомогание. Сыпь при краснухе бледно-розового цвета, в типичных случаях мелкопятнистая или розеолезная, не возвышающаяся над поверхностью кожи, но иногда папулезная. Элементы круглой или овальной формы чаще всего размером 2—5 мм. Высыпание, как правило, начинается с лица, затем быстро, в течение нескольких часов, без какой-либо последовательности, распространяется по всему телу. Особенно обильны высыпания на спине, ягодицах и на разгибательных поверхностях конечностей. Менее интенсивно высыпание на лице и, как правило, полностью отсутствует на ладонях и подошвах. Изредка сыпь имеет тенденцию к слиянию с образованием сплошных эритематозных полей, что может быть причиной путаницы краснухи и скарлатины. Продолжительность высыпания в среднем составляет 1—3 дня. Сыпь исчезает обычно так же внезапно, как появляется, и не оставляет после себя пигментации и шелушения. Высыпание при краснухе сопровождается непродолжительной лихорадкой (3—4 дня), во время которой температура тела редко поднимается выше 38,5°, большую часть времени оставаясь субфебрильной. 
Рис. 2. Соотношение клинических проявлений краснухи с выделением вируса и формированием антител.
Часто температура остается нормальной. У некоторых больных детей в лихорадочный период появляется невыраженный кашель и насморк, изредка легкий конъюнктивит. Общее самочувствие обычно остается хорошим. У взрослых краснуха, как и другие детские инфекционные заболевания, протекает тяжелее, что выражается в более отчетливом продромальном периоде с чувством недомогания, головной боли, ознобом, болями в мышцах и бессонницей. Начало заболевания, помимо указанной симптоматики, проявляется в выраженных катаральных явлениях с насморком, болезненностью и чувством першения в горле, сухим кашлем, светобоязнью и слезотечением (конъюнктивит), чувством жара и болезненностью в области заушных, затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Сыпь у взрослых, как правило, более обильна, чем у детей, часто имеет пятнисто-популезный характер с отдельными петехиальными элементами и проявляет тенденцию к слиянию и образованию сплошных эритематозных полей, особенно в области спины и ягодиц. У взрослых также более выражена лихорадка.
Характерным симптомом краснухи является системное увеличение лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных и заднешейных, пальпация которых часто бывает болезненна. Увеличение лимфатических узлов можно обнаружить за 5—10 дней до высыпания и в течение двух и более недель после него.
Не каждое заболевание краснухой сопровождается сыпью, лихорадкой и другими клиническими симптомами. В этом случае речь идет об инаппарантной инфекции (синонимы: субклиническая, бессимптомная, стертая), так как она сопровождается выделением вируса из носоглотки, вирусемией и формированием антител. У детей соотношение клинически выраженных и стертых форм заболевания, по данным разных авторов, составляет 1 : 1 или 1 : 2. Во время обследованной нами вспышки краснухи в детских яслях, имевшей место в Москве в 1969—1970 гг., такое соотношение составило 1 : 1,2, что согласуется с исследованием Р. А. Канторовича и др. (1972). Данные о частоте субклинической краснухи у взрослых более противоречивы, и, по даным разных авторов, соотношения явных и бессимптомных форм составляют от 2 : 1 до 1:6 (Horstmann, 1971- Vesikari, 1972).
К краснухе привыкли относиться как к очень легкому заболеванию, протекающему без каких-либо последствий. И действительно, краснуха у детей в подавляющем большинстве случаев протекает гладко. У взрослых, однако, краснуха довольно часто сопровождается осложнениями (Horstmann, 1970).
Самым частым осложнением при краснухе являются поражения суставов. Этому осложнению особенно подвержены девочки-подростки и женщины, причем артралгии и артриты встречаются у трети всех заболевших краснухой.
Во время вспышки краснухи на Бермудских островах весной 1971 г. симптоматику со стороны суставов наблюдали у 25% заболевших детей в возрасте до 12 лет, у 50% лиц старше 12 лет и у 80% больных старше 30 лет (Katz, 1972).
Клинически это осложнение проявляется болями, покраснением, а часто и припуханием суставов с выпотом в суставную полость. Чаще всего страдают пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пальцев рук, затем коленные и локтевые. Симптомы поражения суставов появляются обычно через неделю после высыпания и исчезают чаще всего в течение последующей недели, хотя в отдельных случаях могут затягиваться на несколько месяцев.
Другим и самым серьезным осложнением краснухи являются энцефалиты, которые, к счастью, встречаются довольно редко — 1 : 5000, 1 : 6000 (В. В. Чеботарев и др., 1971- Heggie, Robbins, 1969- Horstmann, 1970). Это осложнение чаще встречается у взрослых, особенно у женщин. Энцефалит при краснухе, так же как при кори и паротите, классифицируется как параинфекционный. Проявляется он как энцефалит, менингоэнцефалит и энцефаломиелит. Вирус краснухи из ткани мозга до сих пор выделить не удавалось. Тяжелые неврологические симптомы при краснушном энцефалите отмечаются в 60% случаев, смертельные исходы—в 20% случаев. Энцефалиты, так же как артриты, развиваются обычно через несколько дней после появления сыпи, поэтому всякая симптоматика со стороны нервной системы, наблюдаемая в течение 2—6 дней после начала высыпания, должна настораживать врача. Иногда краснуха сопровождается тромбоцитопенической пурпурой, которая встречается в среднем водном случае на 3000 заболеваний и чаще у девочек. Пурпура при краснухе является следствием выраженной тромбоцитопении, появляется через несколько дней, а иногда недель после высыпания и исчезает сразу после возвращения к норме числа тромбоцитов.
Картина крови при краснухе достаточно полиморфна, однако большинство авторов постоянно отмечают повышение СОЭ и умеренную лейкопению (3000—4000 в мм3). На первой стадии болезни часто наблюдается лимфопения, а позднее лимфоцитоз. Иногда отмечают наличие атипичных лимфоцитов, сходных по размерам с моноцитами и имеющих ацентрически расположенное ядро. Нередко наблюдается относительный моноцитоз (до 15% и выше). Очень характерно для краснухи наличие в крови клеток Тюрка и плазматических клеток, количество которых может достигать 15—20%. Эти клетки почти всегда можно встретить в крови на протяжении первых 10 дней заболевания, а часто в течение нескольких недель и даже месяцев. Наличие этих клеток в сочетании с гиперплазией лимфоидной ткани может служить достоверным признаком краснухи.
Видео: Краснуха 1
Из-за малохарактерной сыпи и смазанности клинических проявлений краснуху часто путают с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемами. Это приводит к диагностическим ошибкам, особенно нежелательным в период беременности.
Чаще всего краснуху путают с корью, особенно в настоящее время, поскольку в результате массовой вакцинопрофилактики кори резко сократилось количество заболеваний последней. Дифференциальной диагностике с корью посвящены специальные исследования за рубежом (Meyer е. а., 1972). При разграничении этих инфекций следует учитывать, что корь имеет более короткий инкубационный период (9—10 дней), при ней более выражены интоксикация и катаральные явления. Высыпанию при кори в течение 2—3 дней предшествует период катаральных явлений, проявляющийся высокой лихорадкой, интоксикацией, выраженным конъюнктивитом и характерным «лающим» кашлем. За 1—2 дня до высыпания на слизистой оболочке рта можно обнаружить пятна Вельского—Филатова—Коплика, что является патогномоничным симптомом кори. Для кори типична также этапность высыпания. Как правило, в течение первых суток сыпь появляется на лице, шее и верхней части груди, на вторые сутки покрывает туловище и верхние конечности, а на третьи — нижние конечности. Сыпь при кори красного или ярко-розового цвета. Отдельные элементы более крупные, чем при краснухе, и представляют собой розеолы или розеоло-папулы с неровными зубчатыми краями.
Сыпь имеет тенденцию к слиянию. Особенно обильно высыпание на лице, которое часто при этом выглядит одутловатым. Сыпь при кори исчезает в том же порядке, как и появилась, оставляя после себя пигментацию, которая держится 3—10 дней. При кори, как правило, наблюдается шелушение.
Особенно трудно различать краснуху и митигированную корь, которая в связи с вакцинацией и применением глобулина встречается все чаще и чаще. Для этой формы течения кори характерны более продолжительный инкубационный период (до 21 дня), менее выраженная интоксикация и частое отсутствие пятен Вельского—Филатова—Коплика.
Представляет определенные трудности дифференциация кори от инфекционного мононуклеоза, для которого характерна гиперплазия лимфоидной ткани, в том числе увеличение заушных и заднешейных лимфатических узлов, а кроме того, часто наблюдается сыпь пятнисто-папулезного характера, весьма напоминающая таковую при краснухе. Отличительными признаками мононуклеоза являются более выраженное и более распространенное увеличение лимфатических узлов и болезненность их при пальпации, эфемерность сыпи (смена одних элементов другими) и наличие гепато-лиенального синдрома, который никогда не встречается при краснухе. Кроме того, в крови при мононуклеозе отмечается преобладание одноядерных элементов (моноцитов, лимфоцитов), в том числе и весьма характерных для этой болезни мононуклеаров. Гиперплазия лимфоидной ткани при мононуклеозе может сохраняться месяцами и даже годами.
Скарлатину от краснухи отличают весьма типичные изменения со стороны зева и миндалин (отчетливо отграниченная яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба и ангина), мелкоточечная сыпь на гиперемированной основе, которая располагается на сгибательных поверхностях конечностей и в кожных складках — в подмышечной и паховой областях, в нижней части живота. Патогномоничным симптомом скарлатины является бледный носо-губный треугольник и белый дермографизм.
Краснуху часто приходится отличать и от различных аллергических состояний, сопровождающихся экзантемами, в первую очередь вызываемых различными медикаментами. При этом нужно иметь в виду, что медикаментозные высыпания редко бывают диффузными, чаще располагаются очагами, сыпь при них часто носит уртикарный характер, как правило, сопровождается зудом и обычно быстро исчезает, особенно под влиянием терапии противогистаминными препаратами. При лекарственной аллергии всегда выявляется характерный анамнез, а для контроля может быть использована накожная аллергическая проба с предполагаемым аллергеном.
Иногда возникает необходимость дифференцировать краснуху также от аденовирусных инфекций, которые часто сопровождаются конъюнктивитом, фарингитом и полиаденитом, от энтеровирусных инфекций, сопровождающихся высыпаниями, и от различных острых инфекционных эритем. Характерный признак краснухи — лимфаденит (особенно увеличение затылочных, заушных и заднешейных лимфатических узлов), который, однако, нельзя считать патогномоничным симптомом, так как он может наблюдаться и при других инфекциях.
Лечение. Лечение краснухи сугубо симптоматическое. Банально протекающая краснуха вообще не требует никакого лечения. Режим — постельный.
При симптомах артралгии и артритов назначают болеутоляющие средства и местное тепло. Чрезвычайно редко встречающиеся грозные осложнения краснухи в виде менингоэнцефалитов требуют немедленной госпитализации и экстренного комплексного лечения, обычно проводимого при подобных состояниях: дезинтоксикационной, дегидратационной и противосудорожной терапии, а также назначения противовоспалительных, гормональных и симптоматических средств. Специфического лечения при краснухе в настоящее время нет.
Профилактические меры. Дезинфекция при краснухе не производится. Достаточно влажной уборки помещения. По ныне действующей инструкции требуется изоляция больного из коллектива на срок не менее 5 дней. Однако, на наш взгляд, такая мера практически ничего не дает, так как заболевший краснухой распространяет вирус, как правило, более длительный срок (до 2 нед после появления сыпи). Для прекращения вспышки в очаге необходимо разобщение контактных по крайней мере на 3 нед. Больного необходимо изолировать от окружающих и обратить особое внимание на недопустимость контакта с беременными женщинами. Следует помнить при этом, что у контактных лиц может развиваться бессимптомная инфекция.
