Напряженность иммунитета и реинфекция - краснуха

Надежность иммунитета является основным фактором, предохраняющим беременную женщину и плод от тератогенного действия вируса краснухи. Злободневность этой проблемы усугубляемся в связи с введением в практику вакцинопрофилактики краснухи.
Нейтрализующие антитела и антигемагглютинины у большинства лиц, перенесших краснуху, определяются в течение многих лет, постепенно уменьшаясь в количественном отношении. Комплементсвязывающие антитела имеют тенденцию к более быстрому падению уровней и у подавляющего числа переболевших полностью исчезают в течение 10 лет. К настоящему времени имеются более чем 5-летние наблюдения динамики падения уровней антигемагглютининов. По данным Horstmann, на протяжении этого срока ни в одном случае уровни антител не опускались ниже 1 : 32—1: 64. Более показательны данные исследования иммунитета среди бразильских индейцев, живущих в полной изоляции. В течение 4 лет наблюдения только у одного из 38 перенесших краснуху было отмечено значительное снижение уровней антигемагглютининов.
Существует мнение, что у лиц, долгие годы не имевших контакта с больными краснухой, уровень иммунитета может настолько снизиться, что при повторной встрече с вирусом может произойти реинфекция. Впервые реинфекцию при краснухе наблюдал Brody (1966) во время вспышки краснухи на арктическом острове СанПаул, на котором до этого краснухи не было в течение 20 лет. Во время этой вспышки исследователи обратили внимание на различное соотношение клинически выраженной и инаппарантной форм краснухи в разных возрастных группах. У детей и подростков это соотношение было 1:1 и 1 : 2, у молодых людей 15—19 лет — 9: 1, а среди лиц старше 25 лет ни у одного не наблюдали симптомов краснухи, несмотря на выраженную сероконверсию. Это явление авторы объяснили тем, что лица старше 25 лет жили во время предыдущей эпидемии, наблюдавшейся 21 год назад, и имели уже неопределимые в pH уровни антител, которые предохраняли их or клинически выраженного заболевания.
В последнее время факт реинфекции отмечен многими исследователями, в том числе и нами (О. Г. Анджапаридзе и др., 1972а- Horstmann, 1971). При серологическом обследовании вспышки краснухи в детском доме мы наблюдали сероконверсию у 5 из 24 детей, имевших исходный уровень антигемагглютининов, что составляло 20%. При этом титры антител возрастали в 4—16 раз и исключительно у детей с низкими исходными уровнями (1:16—1:64). По данным зарубежных авторов, реинфекция, или «бустер-эффект» (увеличение титров антител при повторном антигенном стимулировании), наблюдается у контактных лиц почти при каждой вспышке краснухи в изолированном коллективе, а количество реинфицированных лиц составляет в среднем 4—6% (Vesikari, 1972а). По-видимому, в неорганизованных группах населения из-за менее тесного контактирования этот процент должен быть значительно ниже. Критическим уровнем антигемагглютининов, ниже которого резистентность к инфекции резко падает, большинство авторов считают 1 :64.
Следует отметить, что феномен реинфекции встречается и при других инфекционных заболеваниях. Например, при кори или полиомиелите повторная встреча с «диким» вирусом может привести к кратковременному персистированию вируса в респираторном тракте или кишечнике и к «бустер-эффекту». При этом клинически выраженного заболевания обычно не развивается.
Нечто подобное мы наблюдаем при краснухе. Ре/ инфекция при краснухе в подавляющем большинстве случаев не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Сыпь при реинфекции — чрезвычайно редкое явление. Чаще всего единственным проявлением реинфекции является рост титров антител. Первичная инфекция сопровождается определенными клиническими проявлениями, а в случае бессимптомной формы — интенсивным размножением вируса в носоглотке и вирусемией. Основные отличия «серологической реинфекции» и первичной инфекции приведены в табл. 3 (Iwakata е. а., 1973).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ И РЕИНФЕКЦИИ

Принципиальное отличие реинфекции состоит в том, что при ней отсутствует вирусемия. Отсутствие при реинфекции циркуляции вируса в крови дает основание считать, что повторная встреча беременной женщины с вирусом краснухи не представляет опасности для плода. Пока еще нет серьезных доказательств правомочности такого утверждения, однако Воиё и др. (1971) описали 3 случая реинфекции у беременных женщин в первые три месяца беременности, которые завершились рождением нормального потомства. Этот вопрос, однако, требует тщательного изучения, так как неизвестно, как будет протекать реинфекция у женщин, перенесших краснуху в раннем детстве и имеющих очень низкий уровень антител.
Второе важное отличие реинфекции состоит в том, что иногда встречающееся при ней выделение вируса из носоглотки бывает очень незначительным и кратковременным. Это объясняется, по-видимому, наличием в носоглоточном секрете иммунных лиц специфических IgA. В связи с этим реинфекция при краснухе не может иметь большого эпидемиологического значения.
Реинфекцию довольно просто отличить от первичной инфекции по характеру иммунного ответа. При первичной инфекции специфические антитела встречаются как во фракции IgG, так и во фракции IgM. При этом иммунный ответ начинается с появления специфических IgM, которые преобладают над IgG в течение первых 5—6 дней и затем определяются в крови в течение 20— 30 дней. Титры IgG достигают пика через 3—4 нед и остаются высокими на протяжении нескольких месяцев или даже лет. При реинфекции специфические антитела состоят исключительно из IgG. При этом нарастание титров начинается раньше (через 8—10 дней после контакта с инфекцией) и происходит быстрее, а максимальные уровни антител выше, чем при первичной инфекции. В дальнейшем, как правило, наблюдается тенденция к быстрому падению уровней антител (обычно в течение 2—3 мес).
Практически важно знать, что нарастание антител через 8—10 дней после контакта с краснухой и отсутствие IgM в сыворотке, взятой на 18—25-й день после контакта (желательно сыворотку брать несколько дней подряд), говорят о реинфекции, которая, по данным на сегодняшний день, не представляет опасности для плода. Наличие в сыворотке, взятой через 18—25 дней и позже после контакта, IgM говорит о первичном инфицировании со всеми вытекающими отсюда последствиями.