Живые вакцины - краснуха

Видео: Иммунитет и прививки

Первые попытки в этом направлении были сделаны Plotkin и др. (1965), которые использовали для иммунизации штамм вируса, выделенный от больного краснухой и прошедший несколько пассажей в культуре клеток. Однако, как и следовало ожидать, такая иммунизация вызывала заболевание, не отличимое от естественного и заразное для контактных.
Оказалось, что аттенуацию (уменьшение вирулентности) вируса можно достичь многократным пассированием на различных культурах клеток при пониженной температуре. В табл. 4 представлены основные вакцины, прошедшие основательные клинические испытания и уже применяемые с профилактическими целями во многих странах.
Первый аттенуированный штамм вируса краснухи HPV77 был получен Parkman и др. (1966). Аттенуация была достигнута путем 77 пассажей в первичной культуре клеток почки зеленой африканской мартышки при температуре культивирования 35°.
Таблица 4
ЖИВЫЕ АТТЕНУИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КРАСНУХИ

В связи с тем что в настоящее время указанная культура не применяется для производства вакцин, штамм HPV77 был видоизменен пассажами на других системах клеток. В результате 3 пассажей штамма HPV77 на клетках эмбриона утки и 12 пассажей на первичной культуре почек собаки были соответственно получены вакцинные штаммы HPV77DE5 и HPV77DK12. Штамм Gendehill получен в результате 3 пассажей на первичной культуре клеток почки зеленой африканской мартышки и 53 пассажей на первичной культуре почки кролика при температуре культивирования 35° (Peetermans, Huygelen, 1966).
Штамм RA27/3 — единственный, который пассировался исключительно на культурах клеток человеческого происхождения (Plotkin е. а., 1967). Вирулентный штамм вируса, выделенный из тканей хронически инфицированного краснухой плода, был пассирован 27 раз на диплоидных клетках человека (NWI-38) при температуре 35°, 33° и 30°. Эта вакцина, единственная из всех может быть использована при введении в нос, что в свете последних данных о качестве поствакцинального иммунитета является большим ее достоинством.

Наибольшее распространение получили вакцины из штаммов HPV77DE5 (Meruvax), Cendehill (Cendevax) и RA27/3. Первая вакцина применяется в основном в Америке, а две последние — в Европе.
Советский штамм Л-8 проходит стадию клинических испытаний. По своим характеристикам он не уступает зарубежным вакцинам и признан перспективным на недавнем заседании Регионального бюро ВОЗ по проблеме профилактики краснухи в Будапеште (Dugeon, 1973).
В 1970 г. в США получили лицензии дивалентная вакцина (корь, краснуха) и тривалентная вакцина (корь, паротит, краснуха), что может значительно облегчить проведение массовой вакцинации против краснухи. При испытании ассоциированных вакцин не было отмечено повышения реактогенности и существенной разницы в средних титрах по сравнению с таковыми, получаемыми при использовании каждой из вакцин в отдельности (Katz, 1972). Хорошие характеристики получены при испытании дивалентной вакцины (корь, краснуха) в СССР (А. Н. Нифонтова и др., 1970), которая ничем не уступает зарубежным образцам.
Проблема вакцинопрофилактики краснухи весьма своеобразна. Цель вакцинации состоит не столько в предохранении от инфекции контингентов наиболее подверженных заболеваемости (дети), как это имеет место при вакцинации против других инфекций, сколько в защите беременных женщин от внутриутробной инфекции. Эта цель выдвигает особые требования к вакцинам против краснухи и необычные тактические подходы к проведению массовой вакцинации.
Помимо обычных требований, предъявляемых ко всем противовирусным вакцинам, таким, как безопасность субстрата, иммуногенность, ареактогенность, к вакцине против краснухи предъявляют повышенные требования в отношении контагиозности, потому что контактным лицом может оказаться беременная женщина. Кроме того, аттенуированный вирус краснухи не должен иметь тератогенных свойств, так как одним из объектов вакцинации могут быть женщины, которые могут не знать о наличии беременности.
Последние несколько лет характеризовались обширными клиническими испытаниями живых вакцин против краснухи. Эти испытания уже прошли все возможные стадии — от ограниченных лабораторных исследований до кампаний массовой вакцинации, охватывающих миллионы людей, проводимых в США с 1970 г. К настоящему моменту накоплен огромный материал, позволяющий конкретно разрабатывать программы борьбы с врожденной краснухой. Полученные данные подверглись всестороннему рассмотрению на нескольких международных симпозиумах и конференциях (International symposium on rubella vaccines, 1969- International conferens on rubella immunization, 1969- proceedings of the international rubella conferens on protection for the postpubertal female, 1971- Rubella vaccination, 1972- Dudgeon, 1973). В общих чертах результаты клинического испытания вакцин сводятся к следующему.
Все испытанные вакцины обладали способностью индуцировать выраженный и достаточно надежный иммунитет. Сероконверсия (рост титров антител при исследовании парных сывороток) наблюдалась в среднем у 95% вакцинированных. Однако уровень нейтрализующих антител и антигемагглютининов у вакцинированных был в 4—6 раз ниже, чем у перенесших естественную инфекцию. Титры антигемагглютининов через 2 мес после введения вакцины составляют обычно 64—256, тогда как после естественного заболевания 256—1024, а иногда и выше. Частота сероконверсий и уровни антител мало зависят от возраста вакцинируемых, хотя некоторые авторы отмечают, что у детей младшего возраста иммунизация дает обычно 100% эффект.  
Гуморальный иммунитет, приобретенный в результате вакцинации, имеет не только количественные, но и качественные отличия от естественного (Horstmann, 1971- Vesikari, 1972). Примерно у половины вакцинированных не удается выявить КС-антитела. При использовании некоторых культур клеток не удается выявить флуоресцирующие антитела. Наблюдаются также различия в формировании преципитирующих антител. При естественном иммунном ответе в сыворотке присутствуют два вида преципитирующих антител, обозначаемых авторами анти-theta и анти-iota. При поствакцинальном иммунитете обнаруживают только следы анти-theta и совсем не определяют анти-iota.

Динамика формирования антител при иммунизации аттенуированным вирусом напоминает таковую при естественном иммунитете (Ogra е. а., 1971, 1972- Gupta е. а., 1972). Как и после естественного заражения, после вакцинации специфические антитела выявляются во фракциях IgG, IgM и IgA. При подкожном введении вакцины IgM и IgG появляются в сыворотке чаще всего в период от 14-го до 17-го дня после вакцинации, т. е. примерно в те же сроки, что и при естественной инфекции. IgM постоянно обнаруживаются в течение месяца, а иногда 2 и 3 мес. Титры их достигают пика обычно в конце 2-й недели после первого обнаружения. Специфические IgG появляются в сыворотке одновременно с IgM и постепенно нарастают, достигая пика через 1—3 мес. Некоторое снижение титров антител отмечается обычно после 4-го месяца. При подкожной вакцинации IgA можно обнаружить в сыворотке в среднем через 4 мес после начала иммунного ответа, тогда как при естественной инфекции IgA появляются на месяц раньше. Частота обнаружения IgA в том и другом случае примерно одинакова, однако при вакцинации уровни их в несколько раз ниже.

При естественной инфекции в носоглоточном секрете постоянно обнаруживаются специфические IgA (Ogra е. а., 1971). Они начинают выявляться со 2-й недели заболевания, и титры их достигают пика (1:16—1:32) через 17г мес, оставаясь на высоких цифрах в течение длительного времени (12 мес — срок исследования). Иную картину наблюдали при подкожной иммунизации вакциной HPV77DK12, одной из самых иммуногенных. Из 30 вакцинированных лиц только у трех в носоглоточном секрете обнаружили IgA и при этом в чрезвычайно низких титрах. Иммунитет, возникающий в результате интраназальной иммунизации вакцинным штаммом RA27/3, наиболее напоминал естественный. При использовании этой вакцины динамика накопления IgA в носоглоточном секрете напоминала таковую при естественном иммунитете, однако титры антител были более низкими. В течение 5 мес наблюдения IgA не обнаруживали тенденции к снижению. Уровень IgA в сыворотке крови был также выше при вакцинации RA27/3, чем при подкожной иммунизации другими вакцинами. Интересно отметить, что при интраназальной вакцинации RA27/3 антитела в сыворотке появлялись через неделю после введения вакцины, а не через две, как это наблюдается при подкожном введении других вакцин и при естественном заражении. По данным большинства работ, посвященных сравнительному испытанию разных вакцин, складывается впечатление, что штамм RA27/3, особенно при интраназальной аппликации, индуцирует более полноценный иммунитет, чем остальные вакцины. Это выражается в несколько более высоких уровнях антител, частоте сероконверсий и способности противостоять реинфекции.
Стойкость поствакцинального иммунитета при краснухе имеет особое значение, так как от этого зависит резистентность к реинфекции, безопасность плода и в конечном счете разработка программ массовой вакцинации.
В настоящее время нельзя еще вынести окончательного суждения о продолжительности поствакцинального иммунитета, так как прошло всего несколько лет после первого испытания вакцины. Большинство исследователей отмечают, что, так же как при естественном иммунитете, при поствакцинальном иммунитете уровни антител снижаются медленно и постепенно. Однако, поскольку начальные уровни антител, индуцированных вакцинацией, ниже, чем при естественной инфекции, существует опасность того, что у некоторых лиц, вакцинированных в детстве, в последующей жизни антитела могут упасть ниже определяемых уровней (Horstmann, 1971). Правда, гуморальные антитела не являются абсолютным показателем иммунитета, и известно, что при некоторых вирусных инфекциях важную роль играет также клеточный иммунитет. Доказательство тому формирование резистентности к вирусной инфекции у больных с наследственной агаммаглобулинемией.
Cooper (Rubella vaccination, discussion, 1972) приводит пример реинфекции, наблюдавшейся у вакцинированного лица с неопределимым уровнем антител. После контакта с «диким» вирусом титр антител составлял 4000, однако антитела определялись исключительно во фракции IgG. У данного лица отсутствовали также вирусемия и выделение вируса из носоглотки.
Cooper считает, что у человека, хоть раз перенесшего инфекцию, вызванную безразлично «диким» или аттенуированным вирусом краснухи, навсегда изменяется иммунологическая реактивность и при повторной встрече с вирусом картина реинфекции всегда будет отличаться от таковой при первичной инфекции. Тем не менее факт реинфекции у вакцинированных вызывает законные опасения. По последним данным, реинфекция у вакцинированных наблюдается очень часто. Так, при исследовании вспышки краснухи среди новобранцев на военной базе в Калифорнии Horstmann и др. (1970) обнаружили более чем четырехкратное повышение уровня антител у 80% ранее вакцинированных лиц. Количество естественно иммунных, подвергшихся реинфекции, составило 3,4%. По данным других исследователей, процент реинфицированных среди вакцинированных лиц при контакте с естественной инфекцией в зависимости от вакцины и времени, прошедшего после вакцинации, колебался от 5 до 80, составляя чаще всего 20—40. Частота реинфекции, по-видимому, в значительной мере зависит от характера контактирования, и приводимые данные о реинфекции в основном получены при обследовании коллективов закрытого и полузакрытого типов. Среди неорганизованного населения реинфекция встречается, очевидно, значительно реже.
За редким исключением, реинфекция у вакцинированных протекает бессимптомно, а характер иммунного ответа, так же как при реинфекции естественно иммунных лиц, значительно отличается от первичного иммунного ответа. Рост антител при реинфекции начинается раньше, чем при первичной инфекции (от момента контакта), и часто уровни антител достигают более высоких цифр. Специфические антитела при реинфекции представляют собой исключительно IgG.
У небольшой части реинфицированных привитых из носоглотки выделяют «дикий» вирус. Так, в уже упоминавшемся исследовании Horstmann и др. (1970) вирус из носоглотки выделяли у 7% реинфицированных привитых, у 29% лиц с бессимптомной краснухой и у 67% лиц с клинически выраженной инфекцией. Davis и др. (1971) у 2 из 5 вакцинированных лиц при реинфекции обнаружили вирус в носоглотке, однако в течение весьма ограниченного промежутка времени и в очень маленьких количествах. Так, при реинфекции у вакцинированного, имевшего антитела, самый высокий титр вируса в носоглотке составлял 100,7 ТЦД50/0,1 мл носоглоточного секрета- у вакцинированного серонегативного— 101&rsquo-1 ТЦД50, а у первично инфицированного лица — 103&rsquo-9 ТЦД50. Полагают, что реинфицированные привитые не могут играть существенную роль в распространении «дикого» вируса и не представляют опасности для контактных восприимчивых.
Столь частые случаи реинфекции у вакцинированных при контакте с естественной инфекцией объясняются, по-видимому, не только более низким уровнем антител при вакцинации, но и качественным отличием поствакцинального иммунитета от естественного. Известно, что реинфекция у вакцинированных, имеющих одинаковый титр антител с естественно иммунными, наблюдается тем не менее в 10 раз чаще (Horstmann, 1971). Некоторые авторы (Ogra е. а., 1971) считают, что резистентность к реинфекции в значительной мере определяется наличием специфических IgA в носоглоточном секрете. Как уже говорилось, у естественно иммунных лиц IgA постоянно выявляются в носоглотке, тогда как у подкожно вакцинированных практически не определяются. Штамм RA27/3, который представлял исключение в этом отношении, оказался способным индуцировать иммунитет, более стойкий в отношении реинфекции. По некоторым данным, частота реинфекции у лиц, иммунизированных вакциной RA27/3, приближается к таковой при естественно приобретенном иммунитете. Учитывая, что эта вакцина индуцирует более высокие титры антител и может применяться как парентерально, так и интраназально, можно считать ее наиболее перспективной для массового использования.
Представляет ли реинфекция у вакцинированных женщин какую-либо опасность для плода? Пока имеющиеся данные говорят об отсутствии такой опасности. Рост антител при реинфекции у вакцинированных происходит по типу «бустер-эффекта», и вирус ни разу не удалось обнаружить в крови. Известно, что вирус попадает в плод через кровоток матери. Воиё и др. (1971) наблюдали 3 случая реинфекции у ранее вакцинированных беременных женщин в течение первого триместа беременности. У родившихся детей не было ни клинических, ни лабораторных данных врожденной инфекции. Тем не менее вопрос о реинфекции вакцинированных остается злободневным и требует дальнейшего изучения.
Поскольку издавна краснуху считают самой легкой детской инфекцией, несколько неожиданным оказалось относительно высокое количество клинических реакций на введение аттенуированного вируса (Meyer, Parkrtlaft, 1971- Rubella vaccination, discussion. 1972- Katz, 1972).
Наиболее частым поствакцинальным осложнением, как и при естественной краснухе, является симптоматика со стороны суставов. В подавляющем большинстве случаев это легкие преходящие артралгии, но изредка наблюдаются артриты, напоминающие таковые при естественной инфекции, хотя и менее выраженные. Как правило, симптомы со стороны суставов появляются через неделю после вакцинации, но могут выявляться и в течение 2—3 последующих месяцев. Описаны единичные случаи возврата явлений со стороны суставов через относительно большой промежуток времени и случая выделения аттенуированного вируса из синовиальной жидкости. Частота описываемых проявлений в значительной мере зависит от пола и возраста вакцинированных. У детей, как и при естественной краснухе, явления со стороны суставов наблюдаются редко и в среднем составляют от 1 до 10% вакцинированных. При этом почти не встречается артритов. Наиболее чувствительны к вакцинации девушки и взрослые женщины. Количество реакций среди них может достигать 50— 60%, а в среднем составляет 20—25%. Относительное количество артритов у этого контингента несколько выше, чем у детей.

Следует отметить, что частые поствакцинальные артралгии и артриты заставили по-новому взглянуть на естественную краснуху. Это дало неожиданные результаты. Оказалось, что при естественной краснухе осложнение в виде артралгий и артритов встречается гораздо чаще, чем это предполагали ранее. На этом фоне поствакцинальные явления со стороны суставов предстают в несколько ином свете, тем более что артриты, вызываемые аттенуированным вирусом, протекают легко и без последствий.
Кроме артралгий и артритов, в процессе массовой вакцинации отмечены изредка встречающиеся своеобразные реакции со стороны периферической нервной системы, которые носят названия «the arm syndrome» или «the leg syndrome». Они представляют, по-видимому, легко протекающий плечевой или крестцово-поясничный радикулит и проявляются в болях и парестезиях в руках и ногах, возникающих чаще всего в ночное время. Такие явления продолжаются от 30 с до 30 мин и могут повторяться несколько раз за ночь. Проявления поясничнокрестцового радикулита выражаются в утренних болях в ногах, исчезающих в течение дня. Описываемая симптоматика может продолжаться в течение месяца и свойственна в основном детям до 6 лет.
Из прочих поствакцинальных реакций следует отметить изредка встречающуюся сыпь и лимфаденопатию. Описаны единичные случаи тромбоцитопенической пурпуры.
Наиболее реактогенным оказался штамм HPV77DK12, в результате чего в настоящее время он не применяется. Реактогенность трех самых распространенных вакцин — HPV77DE5, RA27/3 и Cendehill — примерно одинакова, хотя последний штамм склонны считать наименее реактогенным.
В целом вакцины против краснухи переносятся очень легко и, по мнению большинства исследователей, поствакцинальные реакции не представляют серьезной проблемы. В доступной литературе не встречается указаний на осложнения, представляющие серьезную опасность для жизни.
Показано, что у большинства вакцинированных лиц вирус из носоглотки выделяется обычно с 7-го по 28-й день после вакцинации (Meyer, Parkman, 1971- Katz). Однако на основании вирусологического и серологического обследований нескольких тысяч восприимчивых лиц, имевших контакт с вакцинированными, установлено, что аттенуированный вирус контактным лицам не передается. Большая часть указанных исследований была организована таким образом, чтобы создать условия, наиболее благоприятные для передачи вируса от вакцинированных контактным. Исследовали возможность передачи вируса от ребенка к ребенку и от взрослого ко взрослому в коллективах закрытого типа- от ученика к ученику в школе- от ребенка к матери и от матери к ребенку в условиях семьи- от жены к мужу. При проведении массовых кампаний вакцинации тщательно обследовали беременных серонегативных женщин. Была также проверена возможность передачи инфекции ребенку кормящей матерью, вакцинированной в послеродовой период. Описаны только несколько случаев сероконверсий и выделения вируса из носоглотки контактных, однако нет доказательств того, что они не были результатом естественного инфицирования.
Все это свидетельствует о том, что аттенуированный вирус, пройдя пассаж через организм вакцинированного, не становится вирулентным. Кроме того, у вакцинированных лиц вирус из носоглотки выделяется очень короткий промежуток времени в количестве, в среднем, 100 раз меньшем, чем у больных естественной краснухой.
Теоретически не исключена возможность передачи вакцинного вируса беременной женщине при контакте, но практически она настолько мала, что не может приниматься в расчет при разработке программ массовой вакцинации.
Поскольку одним из контингентов, подлежащих вакцинации, являются девушки и взрослые женщины, возникают серьезные проблемы, связанные со случайной вакцинацией беременных. Насчитываются уже сотни таких случаев. В связи с этим возникает вопрос о тератогенной потенции аттенуированного вируса.
Хорошее представление о проблеме случайной вакцинации беременных дают результаты четко проведенного клинического опыта в Финляндии (Vaheri, 1972). Из большого количества беременных женщин, которым предстоял аборт по медицинским показаниям, авторы отобрали 35 добровольцев, которых вакцинировали вакциной HPV77DK12. Перед вакцинацией 24 женщины были серонегативными, 25 имели антитела. В течение месяца несколько раз проводили выделение вируса у матери и плода. У вакцинированных серонегативных вирус выделяли из носоглотки в 46% случаев, из шейки матки— в 54%, из крови — в 17%, из плаценты — в 25% и из плода — в 4% случаев. Авторы подчеркивают, что из шейки матки вирус выделяли чаще, чем из носоглотки. Такую же картину авторы наблюдали в опытах с «диким» вирусом, что дало им основание предположить возможность восходящей инфекции плаценты и плода при краснухе. У вакцинированных серопозитивных вирус был только в двух случаях выделен из носоглотки.
В настоящее время имеются сведения лишь о нескольких случаях выделения вируса из плода при случайной вакцинации беременной (Giles, 1972- Rubella vaccination, discussion, 1972). По данным Центра инфекционных болезней США, из 177 случайно вакцинированных беременных женщин, иммунный статус которых до вакцинации не был известен, у 56 были нормальные роды и нормальное потомство. Ни у одной из 97 женщин, которым был сделан аборт, не обнаружили вируса в абортных материалах. Из 22 женщин, не имевших антител перед вакцинацией, у трех вирус был обнаружен в плаценте и в одном случае в плоде.
Аттенуированный вирус удавалось выделить из многих органов плода, таких, как мозг, почки, сердце, кости и глаза. Такая множественность инфицирования может предполагать развитие аномалий, хотя до сих пор в подобных ситуациях не было зарегистрировано ни одного случая рождения ребенка с врожденными уродствами. Под наблюдением до сих пор находятся более ста детей, матери которых были случайно вакцинированы во время беременности, и ни в одном случае не удалось выявить врожденную краснуху. Известно, однако, что некоторые дефекты могут проявиться позже и пока рано делать какие-либо определенные выводы.
В некоторых случаях в плаценте вместе с вирусом обнаруживали гистологические изменения, сходные с таковыми при естественной краснухе. В нескольких случаях вирус из абортных материалов был выделен через месяц после вакцинации, а в одном случае — через 69 дней. Это говорит о том, что аттенуированный вирус, по-видимому, способен вызывать хроническую инфекцию плаценты и плода.
Таким образом, введение вакцины восприимчивой беременной женщине может привести к инфицированию плаценты и плода и возможному развитию хронической инфекции. В связи с этим вакцинация взрослой женщины должна проводиться только после тщательного обследования на наличие беременности. После вакцинации женщина должна предохраняться от беременности в течение по крайней мере 2 мес, так как известны случаи, когда вакцинация до зачатия приводила к инфицированию плаценты.
Случайная вакцинация иммунной беременной женщины не представляет опасности для плода.
Резюмируя результаты клинических испытаний вакцины, можно сделать следующие выводы.

1. Существующие вакцины способны индуцировать прочный и длительный иммунитет, который в состоянии предохранить беременную женщину от внутриутробной инфекции.
2. Вакцинация, особенно девушек и женщин, в значительном проценте случаев сопровождается реакциями со стороны суставов, которые, однако, не представляют серьезной опасности.
3. У большинства вакцинированных лиц аттенуированный вирус выделяется из носоглотки, однако практически не передается контактным лицам.
4. Вакцинный вирус способен преодолевать плацентарный барьер, и случайная вакцинация восприимчивой беременной может привести к хронической инфекции плода.