Выделение вируса и образование антител - краснуха
Видео: Антиген и антитело. Работа иммунной системы
Выделение вируса. Заразный период у краснухи весьма продолжителен. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7—10 дней до начала высыпания, продолжается в течение всего лихорадочного периода и в среднем 2 нед после начала высыпания (см. рис. 2). Вирусемия возникает за неделю, а иногда и раньше до начала высыпания и исчезает в 1—2-й день после его начала, что совпадает по времени с появлением в крови нейтрализующих антител. За несколько дней до высыпания и в период высыпания вирус можно обнаружить в кале. В моче вирус появляется на короткое время в начале высыпания.
Эпидемиологическое значение имеет главным образом выделение вируса из носоглотки. Основным источником распространения вируса являются больные в латентном периоде, реконвалесценты и больные со стертой формой. Интенсивное распространение вируса больным в латентный период играет, по-видимому, важную роль в инфицировании беременных женщин, так как к тому моменту, когда у заболевшего ребенка появляется сыпь, его беременная мать ежедневно на протяжении недели получает вирус. Это также является одной из причин неэффективности у-глобулина в профилактике краснухи у беременных.
Образование антител. В процессе краснушной инфекции в крови больных появляются антитела, выявляемые несколькими методами (см. рис. 2).
Вируснейтрализующие антитела (ВН), играющие важную роль в гуморальном иммунитете, появляются в крови в 1—2-й день после начала высыпания и достигают максимальных титров обычно через 2—3 нед.
Антитела, тормозящие гемагглютинацию (ТГА), или антигемагглютинины, по последним данным (Iwakata е. а., 1973), в том числе и нашим собственным, появляются в крови на 2—3 дня раньше нейтрализующих, и в низких титрах их можно обнаружить даже до начала высыпания. Титры антигемагглютининов достигают пиков одновременно с ВН-антителами, т. е. через 2—3 нед после высыпания.
Антитела, выявляемые методом иммунофлуоресценции, появляются и нарастают параллельно ВН-антителам.
Комплементсвязывающие антитела (КС) начинают определяться обычно через неделю после начала высыпания и достигают пиков через месяц, а иногда через 2 мес.
Считается, что после перенесенного заболевания ВН -антитела и антигемагглютинины определяются в крови на протяжении всей жизни, хотя и имеют тенденцию к постепенному снижению. Наоборот, КС-антитела и антитела, определяемые методом иммунофлуоресценции, исчезают из крови в течение 1—3 лет. В связи с этим для изучения структуры иммунитета у населения используют главным образом первые два теста, а два последних могут служить показателями недавно перенесенных заболеваний при ретроспективном изучении заболеваемости краснухой.
Для серологического подтверждения заболевания краснухой исследуют (обычно в PH или РТГА) две сыворотки, одна из которых взята в острый период или даже до начала его (у контактных), а вторая — через 2—3 нед после начала высыпания. Достоверным считается четырехкратный прирост титров антител во второй сыворотке.
Описанные виды антител могут определяться как во фракциях IgG, так и во фракциях макроглобулинов — IgM. Определение специфических IgM (антитела 19S) в последнее время находит все более широкое применение, так как наличие их в крови является показателем текущего инфекционного процесса и позволяет отличать первичную инфекцию от «бустер-эффекта» при повторной встрече иммунного лица с инфекцией. Специфические IgM, определяемые всеми описанными серологическими методами, появляются в сыворотке крови при первичной инфекции в течение первых двух дней после начала высыпания или даже раньше. В течение последующих 5 дней титры IgM превосходят титры IgG и достигают пика к 8—14-му дню, после чего начинают постепенно снижаться и исчезают из крови к 20—30-му дню после начала высыпания. Факт быстрого исчезновения IgM из крови используют для установления давности инфицирования (Iwakata е. а., 1973).
Интересно отметить, что при тромбоцитопенической пурпуре краснушного происхождения и иногда при осложнениях со стороны суставов отмечается длительная циркуляция в крови IgM.
Помимо четырех описанных методов определения антител к вирусу краснухи существуют и другие серологические тесты, такие, как реакция преципитации, реакция пассивной гем агглютинации и торможения гемадсорбции, играющие второстепенную роль в изучении иммунитета.
Универсальное применение получила РТГА в силу высокой специфичности и простоты постановки.
Особенности эпидемиологии. В 1965 г. Green и др. опубликовали данные эксперимента, задачей которого было исследование восприимчивости к краснухе при разных способах заражения. Детей в возрасте от 1 года до 10 лет заражали сывороткой больного, полученной в первый день высыпания. При внутримышечном введении больших доз вируса у всех детей развилась классическая картина краснухи. При распылении сыворотки в носоглотке удавалось вызвать заболевание у 80% детей. Около 95% детей заболевало при продолжительном и повторном контакте с больным краснухой. При коротком и однократном контакте из 5 детей заболевал только один. В другом исследовании (Forbes е. а., 1969) из 20 молодых женщин, серонегативных к краснухе, только одиннадцать заболели после распыления инфекционного вируса в носоглотке. Эти опыты в какой-то мере объясняют особенности эпидемиологии краснухи. Случайного однократного контакта с больным краснухой обычно недостаточно для заболевания, и этим краснуха отличается от таких инфекционных заболеваний, как корь, ветрянка, паротит (Ingalls е. а., 1967). Предполагают, что относительно невысокая контагиозность краснухи в значительной мере обусловлена невыраженностью таких симптомов, как кашель и насморк, которые являются классическими путями передачи аэрозольной инфекции. Краснуха, однако, с ее длительным периодом заразности легко распространяется там, где люди тесно и повторно контактируют: в семье, детских садах, школах, больницах, казармах и т. д. Из-за этой особенности эпидемиологи за рубежом говорят о краснухе как о «болезни тесного контакта».
Мы обследовали вспышки краснухи в двух московских детских коллективах (ясли и детский дом) в 1969—1 1970 гг. (О. Г. Анджапаридзе и др., 1972а). В яслях вспышка продолжалась 5 мес, в детском доме — 3,5 мес. На продолжительность вспышек краснухи указывают и другие авторы (Р. А. Канторович и др., 1972- Ingalls е. а., 1967), связывая ее с длительным инкубационным периодом и относительно низкой контагиозностью. По данным Р. А. Канторович и др. (1972) продолжительность вспышек в школах достигала 11 мес. Вместе с тем заболеваемость краснухой во время вспышек была высокой. В яслях при первом обследовании 23 ребенка были серонегативными. При втором обследовании, проведенном через 9—12 нед, краснухой переболели 20 детей, или 87%. В детском доме из 21 серонегативного ребенка к концу вспышки (через 15 нед) 20 человек имели антитела. Всего во время вспышек переболели краснухой 40 человек из 44 серонегативных.
В том и другом учреждении вспышка охватывала по нескольку изолированных групп и для ее распространения было достаточно контакта детей при входе и выходе из помещения и на прогулке. Заболевания краснухой в каждой группе наблюдались как бы в виде двух волн. Вначале в группе заболевали 1—2 ребенка, по-видимому, заразившиеся краснухой вне группы. Спустя некоторое время (16—28 дней) наблюдали основную волну заболеваний.
Вспышки краснухи, весьма сходные с описанными нами по длительности течения и почти поголовной заболеваемости восприимчивых лиц, описаны многими исследователями.
Краснуха — частая гостья в военных казармах. Виescher (1965), изучая распространение краснухи в казармах для новобранцев на военной базе в Форт Дикс (США), нашел, что за 8 нед переболели 100% восприимчивых лиц. На военных базах в США краснуха является эндемической болезнью. Ежегодно среди этого контингента наблюдается 50—70 случаев на каждые 1000 человек.
В последнее время появились сведения о случаях заболевания краснухой среди военных контингентов (В. И. Тарасов, В. КГладких, 1972- А. С. Матковский, 1972).
По данным Э. А. Телешевской и др. (1972), Р. А. Канторовича и др. (1972), вспышки краснухи наблюдались в профессионально-технических училищах, студенческих и рабочих общежитиях.
Рис. 3. Иммунная прослойка к краснухе в закрытых и полузакрытых детских коллективах в разных районах страны.
1— высокий процент иммунных лиц- 2 — низкий процент иммунных лиц- штриховка — наличие антител к вирусу краснухи.
Видео: Так работает иммунная система при попадании антигена в организм
Склонность краснухи распространяться преимущественно среди тесно контактирующих групп населения накладывает отпечаток на эпидемиологию этой инфекции. Заболеваемость краснухой среди населения проявляется преимущественно в виде отдельных вспышек в организованных коллективах (Ingalls е. а., 1967). Эта закономерность в какой-то мере иллюстрируется проведенным нами серологическим обследованием детских учреждений закрытого и полузакрытого типов, расположенных в разных районах (рис. 3). В 8 учреждениях из 21 процент иммунных лиц был очень высоким (60—95), что могло быть обусловлено только вспышкой краснухи незадолго до исследования. В этих коллективах было сосредоточено около 80% всех иммунных лиц, выявленных при данном обследовании. В остальных 13 учреждениях процент иммунных лиц был значительно ниже и колебался от 0 до 35. В последних коллективах вирус краснухи, по-видимому, не циркулировал, а небольшое количество иммунных детей было обусловлено миграцией.
По данным Р. А. Канторовича и др. (1972), показатели заболеваемости среди организованных коллективов детей значительно превышали таковые среди неорганизованных до 3 лет — 52,4 и 9,3 на 1000- 4—7 лет — 36,3 и 7,4 соответственно.
Сезонная заболеваемость, эпидемии. В большинстве стран повышение заболеваемости краснухой наблюдается в зимне-весенний период. По данным Sencer и др. (1969), изучавших заболеваемость краснухой в 24 штатах США, число заболеваний начинает возрастать с начала зимы и достигает пика в марте, апреле и мае. Самая низкая заболеваемость отмечена во второй половине лета и осенью. По данным Э. А. Телешевской и др. (1972), заболеваемость краснухой в Москве в течение года распределялась неравномерно: на 3 весенних месяца (март, апрель, май) приходилось до 50—60% годовой заболеваемости. По данным Р. А. Канторовича и др. (1972), на первые 5 мес в году приходится до 70% общегодовой заболеваемости.
К настоящему времени описано несколько больших эпидемий краснухи. Известие о краснухе как о заболевании, вызывающем внутриутробную инфекцию, пришло из Австралии в 1941 г., когда в этой стране разразилась эпидемия краснухи.
Самая большая из эпидемий краснухи зафиксирована в США в 1964—1965 гг. Она охватила 23 штата, и, по неполным данным, за время эпидемии краснухой переболело около 2 млн. человек. По данным Sever и др. (1969), из 500 наблюдаемых во время эпидемии беременных женщин 2,4% заболели клинически выраженной краснухой и 1,2% инаппарантной. Частота заболевания клинически выраженной краснухой в среднем во время эпидемии составляла 20 случаев на каждую 1000 беременных. В межэпидемический период с 1959 по 1964 г. на каждые 10 тыс. беременных приходилось только 4— 8 случаев заболеваний краснухой. Считают, что в результате этой эпидемии около 20 тыс. детей родились с врожденными уродствами.
Весной 1965 г. началась эпидемия краснухи в Японии, которая за 4 последующих года распространилась по всем островам (Копо, 1969). Контингентом, наиболее подверженным заболеваемости, были дети в детских садах, начальных и средних школах. Заболеваемость среди взрослого населения варьировала от 2 до 14%. Отличительной чертой этой эпидемии являлась низкая частота врожденных уродств. Причину этого Копо видит в том, что во время эпидемии в Японии циркулировал малопатогенный штамм вируса краснухи. На острове Рюкю, где эпидемия протекала более злокачественно, по мнению автора, циркулировал более патогенный штамм, занесенный с американской военной базы, расположенной на этом острове. Свое предположение Копо (1969а) подтвердил экспериментальным путем. Заражая беременных крольчих штаммом вируса, выделенным во время данной эпидемии, и американским штаммом, он обнаружил в последнем случае значительно более серьезную врожденную патологию.
Gale и др. (1969) описали эпидемию краснухи, которая распространилась среди 13-миллионного населения острова Тайвань в 1968 г. Самая высокая заболеваемость была отмечена среди школьников. Эпидемия прекратилась летом с наступлением школьных каникул. Эпидемиология краснухи на Тайване весьма необычна. По непонятным причинам краснуха на этом большом густонаселенном острове не является в отличие от кори и ветрянки эндемической болезнью и встречается только в виде обширных эпидемий, которые имели место в 1944, 1957 и 1968 гг. Серологическое обследование, проведенное до начала эпидемии 1968 г., показало, что все дети, родившиеся после предшествующей эпидемии, не имеют антител к краснухе, т. е. вирус не циркулировал на Тайване в течение 10 лет. По неясным причинам обе последние эпидемии прекращались, оставив после себя значительное количество восприимчивых лиц.
Иная ситуация отмечена в Исландии, которая является также островом, но с редким и разбросанно живущим населением. Краснуха на этом острове является эндемическим заболеванием и регистрируется ежегодно с 1888 г. (Ingalls е. а., 1967).
Пики повышения заболеваемости или эпидемии краснухи повторяются примерно через равные интервалы времени, и эта цикличность имеет черты сходства в разных странах и городах. В США наиболее крупные эпидемии повторяются через каждые 6—9 лет. Причины внезапного возникновения эпидемии после длительного периода невысокой заболеваемости до сих пор неясны. Малопонятно также, от чего зависит интенсивность и размах эпидемии. Ingalls и др. (1967) отмечают, что 2 из 5 больших эпидемий краснухи в США отмечались в периоды войн. Последняя, самая большая, эпидемия 1964—1965 гг. совпала с началом войны во Вьетнаме. Авторы полагают, что это обусловлено изменением характера контактирования населения. В периоды войн и подготовки к ним массы людей заражаются на призывных пунктах и на многочисленных митингах, собраниях и демонстрациях, связанных с мобилизацией.
В СССР до сих пор не было зафиксировано эпидемических подъемов заболеваемости краснухой. Это в какой-то мере можно объяснить тем, что до самого последнего времени эпидемиологическому учету заболеваемости краснухой не придавали должного значения.
