Исход беременности и частота развития аномалий - краснуха
ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ КРАСНУХОЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Вопрос о частоте поражений плода при заболевании матери краснухой до сих пор остается дискутабельным. Это, по-видимому, объясняется использованием разных подходов к исследованию, а также возможными различиями в тератогенных свойствах циркулирующих штаммов вируса краснухи. Известно, что течение эпидемии краснухи в Японии было более доброкачественным, чем в США. Частота выраженных аномалий развития была выше во время эпидемии краснухи в 1964 г., чем в межэпидемический период с 1957 по 1963 г. (Siegel е. а.). В первом случае при заражении матери в первом триместре беременности частота поражений плода составляла 52,4%, а во втором — 30,6%. Авторы склонны объяснять эту разницу изменением биологических свойств вируса.
Проявления тератогенного действия краснухи зависят от сроков беременности, и со времен Gregg исследователи отмечают, что наиболее опасным в этом отношении являются первые три месяца беременности.
В первых работах опасность краснухи для беременности и плода оценивалась очень высоко. В работах 1957—1962 гг. частота поражений плода при заболевании в первом триместре, по данным разных авторов, колеблется от 16 до 59% (Forbes, 1969). Недостаток ранних работ состоял в том, что они в большинстве случаев были ретроспективными. При таком анализе ускользает от внимания нормальное потомство. Более точная оценка тератогенного действия краснухи стала возможной после разработки в 1962 г. лабораторных тестов, однако до сих пор в этом отношении имеется значительный разнобой.
По данным Heggie (1966), процент детей с серьезными аномалиями развития после краснухи у матери в первом триместре колеблется от 10 до 30, а по материалам Sallomi (1966) врожденные уродства наблюдались в 61% случаев при заболевании матери в течение первого месяца беременности, в 26% —в течение второго и в 8% —в течение третьего. Horstmann (1970) считает, что опасность рождения ребенка с дефектами при заболевании матери в течение первого триместра в среднем составляет 20—25%.
При более длительных наблюдениях за детьми, матери которых перенесли краснуху во время беременности, оказалось, что в их последующей жизни выявляются недостатки, не обнаруженные в период новорожденности. Такие дефекты, как глухота или отставание в умственном развитии, значительно утяжелили прогноз врожденной краснухи. По данным Lundstrom и Ahnsjo (1962), у 26% детей, родившихся от перенесших краснуху матерей внешне нормальными, к 7 годам выявляется снижение умственных способностей, не позволяющее им учиться в нормальной школе. Поэтому в последних работах, в основу которых положено длительное наблюдение за детьми, приводятся высокие показатели тератогенного действия краснухи. По данным Cooper и др. (1969), на протяжении 4 лет после рождения у наблюдаемых детей были выявлены дефекты, не обнаруженные при рождении, в основном глухота и умственной недоразвитие. Почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 нед беременности, имели те или иные дефекты. Частота поражений значительно уменьшалась при более позднем заболевании, однако тератогенный эффект проявлялся на IV и даже на V мес беременности.
Таким образом, тератогенное действие краснухи не ограничивается, как считали раньше, только первыми тремя месяцами беременности. Об этом убедительно свидетельствуют данные Hardy и др. (1969). Эта группа исследователей наблюдала 24 женщины с клиникой краснухи в течение 14—31 нед беременности. Две беременности окончились выкидышем- при этом из тканей плода и плаценты удалось выделить вирус. Вирус был выделен также из носоглотки 2 родившихся детей и в 19 случаях из плаценты при родах. У 14 родившихся детей отмечены признаки ненормальности. Дефекты были значительно менее выраженными, чем при краснухе в первом триместре беременности, и проявлялись в основном нарушением слуха и умственным недоразвитием, выявлявшимся в более поздний период, к моменту развития речи.
Siegel и др. (1971) также выявили значительное количество уродств при заболевании после трех месяцев беременности — у 18% детей при краснухе в течение 12—15 нед и у 12% при краснухе в течение 16—19 нед беременности.
Значительная часть беременностей, сопровождаемых краснухой, осложняется гибелью плода и спонтанными абортами. По данным Sallomi (1966), из 109 беременностей с клиникой краснухи в первые 8 нед 43 (40%) закончились спонтанными абортами или мертворождением. Siegel и др. (1971) отмечают, что краснуха вовремя беременности в 20% случаев приводит к гибели плода. По их данным, около 3% детей умирают вскоре после рождения. Смертность детей в периоде новорожденности при краснухе у матери в течение II мес беременности составила 15%. Из 376 детей с синдромом краснухи, наблюдавшихся Cooper и др. (1969), в течение нескольких лет умерло 61 или 16%. Причиной смерти были пороки сердца, сепсис и общее недоразвитие.
Вопрос об опасности для беременности и плода субклинических форм краснухи пока мало изучен, и это понятно, так как при бессимптомном течении инфекции весьма затруднено проведение проспективных исследований. Однако ретроспективно очень часто у матерей, родивших детей с врожденной краснухой, в анамнезе отсутствуют сведения о заболевании краснухой.
Можно сказать, что отдаленные последствия, такие, как глухота и психическое недоразвитие, значительно утяжелили прогноз врожденной краснухи. Тератогенная опасность краснухи особенно велика при заболевании в течение первых 8 нед беременности, приближаясь к 100%. Частота аномалий значительно снижается в последующие 4 нед.
Антигемагглютинины обнаружены у 85% детей с поражением центральной нервной системы, у 66% детей с пороками сердца и у 80% детей с пороками челюстно-лицевого аппарата. В контрольной группе детей количество иммунных составило 36%. Разница статистически значима (р<0,001).
В этой работе также представлены данные первого в СССР проспективного исследования. Авторы выявили 131 беременную женщину, имевшую контакт с больными краснухой В дальнейшем у 15 из них были отмечены симптомы заболевания краснухой. У 8 женщин с симптомами краснухи отмечали сероконверсию (рост титров антител при исследовании парных сывороток), а у двух выделили вирус из носоглотки. Сероконверсию выявили также у 12 (10%) контактных женщин, не имевших признаков заболевания. У 3 женщин с клиникой краснухи и у одной контактной без таковой обнаружили специфические IgM. При специализированном неврологическом обследовании у некоторых детей, родившихся от контактных и заболевших краснухой матерей, установлены симптомы поражения нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия, задержка психического развития и т. д.). При этом у 2 детей с аномалиями развития был выделен вирус краснухи. Вирус был также выделен у 3 новорожденных детей, родившихся от матерей, имевших контакт с краснухой. Эти вирусологические находки подтверждают факт внутриутробной краснушной инфекции, которая в ряде случаев явилась причиной врожденных аномалий развития. Таким образом, штаммы вируса краснухи, циркулирующие в СССР, обладают тератогенными потенциями. Поскольку в СССР имеется значительный контингент женщин детородного возраста, восприимчивых к краснухе (см. предыдущую главу), врожденная краснуха может представлять в нашей стране проблему, требующую серьезного изучения.
