Дифференциальный диагноз - болезнь от укуса крыс (содоку и стрептобациллез)

Прежде всего приходится проводить дифференциальный диагноз между содоку и стрептобациллезом. Основные дифференциально-диагностические признаки их приведены в табл. 1.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, лихорадкой, сыпью (корь, краснуха, сыпной тиф, вторичный сифилис).
Корь отличают:

1. высокая контагиозность;
2. отсутствие первичного аффекта, регионарного лимфаденита;
3. наличие выраженного катарального синдрома с первых дней болезни;

Таблица 1. Различия между содоку и стрептобациллезом

1. характер сыпи, этапность высыпаний;
2. отсутствие повторных пароксизмов, кратковременность течения;
3. лейкопения.

Для краснухи в отличие от болезни укуса крыс характерны:

1. относительно легкое течение без высокой лихорадки и выраженной интоксикации;
2. катаральный синдром с первого дня;
3. увеличение только затылочных и заднешейных лимфатических узлов;
4. отсутствие первичного аффекта;
5. отсутствие повторных пароксизмов;
6. кратковременность течения (несколько дней);
7. лейкопения.

При сыпном тифе:

1. механизм заражения — трансмиссивный;
2. отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;
3. лихорадка постоянного типа длительностью до 2 нед, без рецидивов;
4. сыпь мелкоточечная, локализуется преимущественно на сгибательных поверхностях рук, боковых отделах грудной клетки- ее нет на ладонях и подошвах;
5. имеется положительный симптом Киари — Авцына;
6. в основе всех поражений — системный эндомезоваскулит- на этом фоне возможно развитие сыпнотифозного энцефалита с характерными клиническими проявлениями;
7. увеличиваются печень и селезенка;
8. часто выявляются признаки поражения сердца — глухость тонов, тахикардия, аритмия;
9. не характерны артралгии и тем более артриты.

Заболевание нередко приходится дифференцировать от вторичного сифилиса, при котором тоже бывают лихорадка, сыпь, местная реакция в виде твердого шанкра, тем более, что у больных, укушенных крысами, может быть положительная реакция Вассермана.
Появление полиморфной сыпи характерно для вторичного сифилиса, когда происходит гематогенная диссеминация возбудителя. Сыпь при этом может иметь различный характер, появляется она на фоне нормальной температуры, сохраняется длительно. Самочувствие больного остается вполне удовлетворительным. Особую ценность приобретает правильно собранный анамнез, позволяющий ретроспективно выявить первичный сифилис с твердым шанкром и регионарным лимфаденитом.
Рецидивирующее течение заболевания, повторные пароксизмы лихорадки характерны для клещевого возвратного тифа, вшивого возвратного тифа, малярии, сепсиса и др.
При клещевом возвратном тифе, как и при содоку, появляется первичный аффект, для него характерны и выраженные артралгии. Отличают его:

1. эпидемиологический анамнез (связь с укусом клеща);
2. характер первичного аффекта (длительно, до 3—4 нед, сохраняющаяся папула без изъязвления);
3. отсутствие регионарного лимфаденита и лимфангита;
4. отсутствие генерализованной сыпи;
5. кратковременность пароксизмов (первый может длиться лишь 1—3 дня);
6. увеличение печени и селезенки;
7. иногда — повышение уровня билирубина в крови.

Вшивый возвратный тиф имеет такие отличия:

1. наличие переносчика инфекции (платяная вошь);
2. первичный аффект, лимфаденит отсутствуют;
3. возможен продром в течение 2—3 дней;
4. нередко возможен тромбогеморрагический синдром (носовые кровотечения, кровоизлияния);
5. сыпь — непостоянный признак, к тому же она может появиться не только на фоне лихорадки, но и в межприступный период;
6. закономерно увеличение печени и селезенки (нередко весьма значительное).

Малярию отличают:

1. связь заболевания с укусами комаров;
2. четкая сыгранность приступов во времени (за исключением первичной тропической малярии);
3. выраженный гепатолиенальный синдром (нередко выявляется уже с первых дней болезни);
4. отсутствие первичного аффекта, лимфаденита, сыпи;
5. нередко — желтуха (гемолитическая).

Повторные волны лихорадки бывают при сепсисе, основные его клинические отличия:

1. отсутствие первичного аффекта;
2. отсутствие закономерности в чередовании приступов лихорадки и периодов апирексии, их длительности- во время приступа лихорадка может иметь любой характер — от continua до гектической;
3. сыпь — нехарактерный признак;
4. закономерно увеличение печени и селезенки.

Наличие первичного аффекта в месте внедрения возбудителя может потребовать проведения дифференциального диагноза с болезнью Лайма, везикулезным риккетсиозом, марсельской лихорадкой, североазиатским сыпным тифом, кожной формой сибирской язвы.
Дифференциальный диагноз с болезнью Лайма проводится с учетом признаков начальной, первой стадии болезни- ее отличия:

1. связь с укусом клеща;
2. постепенное развитие заболевания;
3. наличие отека и зуда в месте присасывания клеща;
4. возможно появление генерализованной лимфаденопатии (непостоянный признак);
5. лихорадочный период при отсутствии лечения может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель (чаще в виде субфебрилитета);
6. наиболее типичный признак — мигрирующая эритема, но может появляться сыпь в виде крапивницы;
7. на месте бывшей эритемы нередко длительно сохраняется пигментация.

При везикулезном риккетсиозе:

1. имеется связь с укусом клеща;
2. первичный аффект появляется за несколько дней до возникновения лихорадки, заживление образовавшейся язвочки происходит медленно;
3. нет рецидивов лихорадки;
4. сыпь сохраняется длительно;
5. первичные элементы сыпи (пятна, папулы) закономерно трансформируются в везикулы.

При марсельской лихорадке:

1. имеется связь заболевания с укусом собачьим клещом;
2. первичный аффект возникает до начала лихорадочного периода, эпителизация образовавшейся язвы идет медленно, после этого остается пигментация;
3. отсутствуют рецидивы лихорадки;
4. сыпь — обильная, полиморфная, длительно сохраняется, оставляя пигментацию;
5. нередко увеличиваются печень и селезенка

Для североазиатского сыпного тифа характерны такие признаки, отличающие его от болезней укуса крыс:

1. связь с укусом клеща;
2. первичный аффект развивается до появления лихорадки, заживает медленно, часто оставляет после себя пигментацию;
3. отсутствуют рецидивы лихорадки;
4. полиморфная сыпь редко распространяется на ладони и подошвы, может сохраняться длительно (до 2 нед);
5. артралгии умеренные, артриты не развиваются.

При кожной форме сибирской язвы наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют характер и динамика местных изменений:

1. первичные изменения в месте внедрения возбудителя в виде пятна появляются за 1—2 дня до подъема температуры;
2. превращение пятна в пустулу происходит в течение первых суток;
3. содержимое пустулы обычно геморрагическое, вокруг первичной зоны часто образуются дочерние пустулы;
4. в зоне поражения отсутствует болевая чувствительность, но возникает сильный зуд;
5. в результате расчесов пустула лопается, образуется темная корка (струп), затем язва, заживающая с образованием рубца;
6. в зоне поражения длительно сохраняется отек ткани;
7. повторные лихорадочные приступы, генерализованные высыпания не характерны.

Регионарный лимфаденит, возникающий при содоку, требует в отдельных случаях дифференциации с такими заболеваниями, как инфекционный мононуклеоз, чума, туляремия, фелиноз.
При инфекционном мононуклеозе:

1. выявляется генерализованная лимфаденопатия;
2. отсутствует первичный аффект;
3. характерно поражение миндалин (ангина);
4. нет рецидивов лихорадки;
5. сыпь появляется главным образом на фоне нерациональной терапии (в частности, ампициллином), купируется кортикостероидами;
6. характерно увеличение печени и селезенки;
7. в крови выявляется повышенное (> 10 %) содержание атипичных мононуклеаров.

При кожно-бубонной форме чумы имеются как местные проявления (язва), так и лимфаденит. Ее особенности:

1. наличие переносчиков (блох);
2. появление в месте укуса пустулы с геморрагическим содержимым, из которой впоследствии образуется медленно заживающая язва, оставляющая рубец;
3. наличие регионарного лимфаденита в виде спаянного, резко болезненного конгломерата узлов, склонных к нагноению;
4. образование вторичных бубонов;
5. часто развивается ДВС-синдром, на фоне которого может появиться геморрагическая сыпь;
6. на фоне генерализации процесса возможен переход в более тяжелые формы — вторично-септическую и вторично-легочную;
7. лихорадка длительная, не характерны ее пароксизмы;
8. течение крайне тяжелое.

Кожно-бубонную форму туляремии отличают:

1. характер первичного аффекта (язва с последующим рубцеванием);
2. характер лимфаденита (регионарные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны, склонны к нагноению и/или склерозированию;
3. лихорадка длительная (до 3 нед), чаще ремиттирующая, нет повторных пароксизмов;
4. сыпь отсутствует.

Фелиноз от содоку отличают:

1. соответствующий эпиданамнез (болезнь кошачьих царапин);
2. незначительная местная реакция;
3. отсутствие лимфангита;
4. доброкачественное течение;
5. отсутствие пароксизмов лихорадки;
6. склонность лимфоузлов к нагноению.

От стрептобациллеза фелиноз отличают:

1. наличие регионарного лимфаденита;
2. отсутствие артритов, полиорганных поражений;
3. отсутствие пароксизмов лихорадки;
4. доброкачественное течение.

Упорные артралгии бывают у больных бруцеллезом, ревматизмом.
В острой фазе бруцеллез можно отличить по таким признакам:

1. отсутствие первичного аффекта;
2. генерализованная лимфаденопатия;
3. наличие гепатолиенального синдрома;
4. длительная (иногда месяцы) волнообразная лихорадка;
5. удовлетворительное состояние больного, не коррелирующее с длительностью и высотой лихорадки;
6. отсутствие высыпаний;
7. лейкопения.

При хроническом течении бруцеллеза могут возникать деформации суставов (преимущественно крупных) с бурситами, периартритами и т. д. Для верификации диагноза особое значение приобретают тщательно собранный анамнез заболевания, постановка серологических реакций и внутрикожной пробы.

При ревматизме:

1. отсутствуют первичный аффект, лимфаденит;
2. поражаются преимущественно мелкие суставы;
3. в процесс рано вовлекаются клапаны сердца;
4. сыпь не характерна.

При наличии лимфаденопатии не следует забывать и о гематологической патологии, поэтому к обследованию больных иногда приходится привлекать гематологов, онкологов.
Как видно из приведенных данных, диапазон поиска может быть чрезвычайно велик. Сузить объем исследований позволяет четкая эпидемическая оценка каждой конкретной ситуации, выбор и использование наиболее информативных для каждого случая и периода болезни лабораторных методов исследования, в том числе специфических.