Содоку - болезнь от укуса крыс (содоку и стрептобациллез)

Содоку — зоонозное заболевание из группы раневых инфекций, вызываемое спириллами, характеризуется рецидивирующей лихорадкой, лимфаденопатией и сыпью.
Лат. — sodoku.
Англ. — sodoku.

Этиология.

Возбудитель — Spirochaeta minus (Spirillum minus) рода Aquaspirillum — короткая подвижная грамотрицательная палочка длиной 2—5 мкм, шириной — до 0,5 мкм, имеющая вид спирали с 2—3 оборотами. Она подвижна благодаря наличию одного или нескольких жгутиков, движение быстрое, штопорообразное. Спор и капсул не образует. Размножается простым делением. Хорошо окрашивается по Романовскому — Гимзе в розово-фиолетовый цвет и серебром. Во внешней среде неустойчива, быстро гибнет под действием различных дезинфицирующих веществ и при кипячении. Спириллы чувствительны к антибиотикам, особенно к тетрациклину и пенициллину.
На искусственных питательных средах (асцит-агар, кровяной агар) растут плохо, медленно. Экспериментальную инфекцию можно изучать не только на крысах, но и на белых мышах, морских свинках. При внутрибрюшинном заражении развивается реакция в мошонке животного, спириллы в большом количестве обнаруживаются во влагалищной оболочке яичка.

Эпидемиология.

Основной источник S. minus в природе — крысы, у них этот микроорганизм является сапрофитным обитателем полости рта. Инфицированность крыс в отдельных популяциях достигает 10—25 %, причем спириллы обнаруживаются у них не только в слюне, но и в крови, а также во внутренних органах.
Источником инфекции могут быть не только крысы, но и другие теплокровные животные — собаки, кошки, хорьки и другие грызуны. От одного животного другому инфекция может передаваться при укусах (больные животные проявляют повышенную агрессивность), а также при поедании трупов погибших от содоку. Инфекция может передаваться также с молоком больного животного и трансплацентарно.
Больной человек опасности для окружающих не представляет, но при переливании зараженной крови инфицирование реципиента возможно. Восприимчивость людей к инфекции высока, но встречается заболевание обычно в виде спорадических случаев, чаще у охотников, сантехников, служащих боен, т. е. представителей тех профессий, при которых наиболее вероятен прямой контакт с грызунами.
Перенесенное заболевание оставляет иммунитет.

Классификация.

По длительности выделяют течение:

1. острое;
2. затяжное (несколько месяцев).

По тяжести течение:

1. легкое;
2. средней тяжести;
3. тяжелое.

Заболевание может протекать в абортивной форме.

Примерная формулировка диагноза.

 1. Содоку, затяжное течение средней тяжести.

Патогенез.

Возбудитель проникает в организм только через поврежденную кожу (через обслюнённую при укусе ранку). Неповрежденная кожа для спириллы непроницаема. В месте внедрения происходит размножение и накопление спирилл с последующим лимфогенным (преимущественно) распространением по всему организму. Проникновение спирилл в различные органы формирует вторичные очаги, размножение возбудителей в которых с последующим выходом их в кровь и обеспечивает рецидивы заболевания.
Очищение организма от возбудителя происходит благодаря включению неспецифических факторов защиты и формированию специфического иммунитета.

Клиника.

Инкубационный период может колебаться от 3 дней до 2 мес, составляя в среднем 10—14 дней.
При длительном инкубационном периоде ранка, нанесенная животным (крысой), успевает обычно полностью зарубцеваться, и больной нередко забывает об этом неприятном эпизоде, не связывая с ним последующую симптоматику, поэтому не ставит в известность и врача об этом при первичном обращении.
Заболевание начинается остро. Температура тела внезапно поднимается до высоких цифр (39—40 °С), что сопровождается ознобом, головной болью, суставной и мышечной болью. Одновременно в месте укуса появляется зона гиперемии с болезненным уплотнением в центре (первичный аффект). В следующие несколько дней он претерпевает изменения: на месте уплотнения возникает пузырек, затем язва, довольно глубокая, с подрытыми краями. В это время отчетливо выявляются регионарный лимфангит и лимфаденит. Язва заживает сравнительно быстро, через несколько дней, обычно не оставляя следа.

Первый лихорадочный приступ длится 4—7 дней. Лихорадка при этом чаще интермиттирующая, сопровождается ознобами, сильной мышечной и головной болью, при тяжелом течении бывает даже бред. Нередко возникает невралгическая боль, возможны парестезии.
Критическое падение температуры на 5—7-й день сопровождается проливным потом, возможны коллапсы. В течение следующих 3—7 дней (безлихорадочный период) больные чувствуют себя удовлетворительно, основная жалоба — общая слабость. В отдельных случаях температура может падать не до нормальных цифр, а сохраняется субфебрилитет.
Очередной приступ начинается и протекает, как предыдущий, но в это время уже отсутствует первичный аффект, зато на фоне лихорадки появляется сыпь — сначала в зоне укуса, а затем очень быстро распространяется по всему телу, вплоть до ладоней и подошв. Высыпания могут быть и односторонними в виде рукава, полубрюк, могут захватывать лишь верхнюю часть туловища («куртка»). Сыпь полиморфная, чаще это папулы и пятна, напоминающие таковые при краснухе, они имеют размеры до 0,5 см в диаметре, не склонны к слиянию. Могут возникать везикулы, петехии, подкожные узелки. Сыпь держится 3—5 дней, затем исчезает (обычно вместе с падением температуры), не оставляя после себя пигментации. Иногда у больных возникает конъюнктивит. Как и на фоне первого приступа, больного беспокоят сильная мышечная боль, блуждающие артралгии, невралгии.
Падение температуры после второго приступа и всех последующих тоже происходит критически, с проливным потом, резкой слабостью.
Всего у больных содоку может быть от 5 до 20 лихорадочных приступов, разделенных периодами апирексии (рис. 1). С каждым новым приступом длительность лихорадки и ее высота уменьшаются, а длительность периода апирексии увеличивается (иногда до нескольких недель и даже месяцев). В период апирексии больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Возможно самопроизвольное выздоровление, без лечения, но в этих случаях приступы могут регистрироваться в течение многих месяцев и даже года (затяжное течение). Такое длительное течение изматывает больных, у них может наступить кахексия, на фоне истощения защитных сил легко присоединяются бактериальные инфекции, которые могут стать причиной смерти.
При содоку возможны поражения различных органов, обусловленные как непосредственным действием возбудителей при их диссеминации и формировании вторичных очагов, так и интоксикацией. Характер и тяжесть возникающих поражений в значительной мере коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Рис. 1
Содоку, течение средней тяжести

При тяжелом течении резко выражен интоксикационный синдром— лихорадка достигает 40—41 °С, больного беспокоит мучительная боль (мышечная, радикулярная), а в отдельных случаях заболевание протекает с тяжелым поражением нервной системы (вплоть до параличей), нарушением зрения и слуха, поражением внутренних органов (сердца, легких, почек, печени). Чем длительнее протекает заболевание, тем значительнее возникающие органные поражения (см. Осложнения).
При течении средней тяжести лихорадка не достигает таких высоких цифр, как при тяжелом течении, не возникают тяжелые повреждения внутренних органов (они носят преимущественно функциональный характер).
При легком течении интоксикация незначительная, лихорадка в пределах 38—38,5 °С, изменения в ране (первичный аффект), регионарные лимфаденит и лимфангит слабо выражены, нарушения функции различных органов и систем незначительны.
При абортивном течении заболевание может заканчиваться после первого приступа, т. е. даже до появления характерной сыпи.
Осложнения. Нарушения функции различных органов и систем возникают главным образом на фоне затяжного или тяжелого течения содоку. И хотя они в большинстве случаев трактуются как осложнения, многие из них обусловлены непосредственным действием спирилл, обладающих способностью не только проникать в органы (преимущественно паренхиматозные), но и размножаться в них с образованием вторичных очагов. На фоне длительного течения и сенсибилизации дополнительным повреждающим фактором становятся аллергические реакции, нарастающая анемия (на фоне гемолиза) и как следствие этого — гипоксия.
Затяжное течение с многочисленными рецидивами изнуряющих приступов сопровождается прогрессирующей потерей массы тела и даже кахексией, которая бывает непосредственной причиной летальных исходов.
Поражение ЦНС на ранних этапах проявляется преимущественно головной болью, при прогрессировании заболевания возникают парестезии, анестезия, возможно даже развитие парезов и параличей, а также психических расстройств.
У больных могут возникать поражения сердца различного характера — миокардит, эндокардит, перикардит.
Бронхопневмония спириллезная может развиваться как на фоне первой волны лихорадки, так и на фоне последующих приступов, что обусловлено тропностью спирилл к паренхиматозной ткани. Но причиной пневмонии, особенно при затяжном течении болезни, может быть и вторичная бактериальная флора.
Примерно у 10 % больных содоку развивается преходящий нефрит. У некоторых возникают отеки, причиной которых может быть как почечная патология, так и истощение с потерей белка (безбелковые отеки).
Нередко, особенно при затяжном течении, может обнаруживаться увеличение селезенки (ее гиперплазия) и печени. На фоне гепатита возможно нарушение функции печени. Перемежающиеся выраженные артралгии в сочетании с эозинофилией свидетельствуют в пользу аллергического генеза этих поражений. Но возможно (хотя и редко) развитие артритов.
В случае своевременно начатого лечения осложнения обычно не успевают развиться.

Исходы.

Даже без лечения может наступить выздоровление после 5—8 приступов (т. е. примерно через 1—2 мес). Однако у нелеченых больных и при поздно начатом лечении значительно увеличивается вероятность развития осложнений и неблагоприятных исходов. Тяжело протекающие формы дают летальность до 6—10 %. Такой высокий показатель, возможно, обусловлен тем, что легкие и абортивные формы в большинстве случаев не распознаются.

Методы диагностики.

Общеклинические методы исследования

Общий анализ крови. В начальный период выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (до 30 • 10⁹/л), анэозинофилию. По мере прогрессирования заболевания возможны анемия (за счет разрушения эритроцитов), лимфоцитоз, эозинофилия. СОЭ увеличена во все периоды болезни.
Анализ мочи. На фоне лихорадки в моче выявляют белок (лихорадочная альбуминурия) и единичные эритроциты. При развитии нефрита изменения в моче коррелируют с характером и тяжестью поражений.
Специфическая диагностика. Возбудитель в исследуемом материале (кровь, биоптат лимфатического узла, раневое отделяемое) может быть обнаружен при фазово-контрастной микроскопии или в темном поле. Кровь для этого исследования следует брать на высоте приступа. Можно также исследовать толстую каплю крови, окрашенную по методу Романовского — Гимзы или серебром. Вероятность обнаружения возбудителя в крови увеличивается, если микроскопируется осадок после центрифугирования (при 1500—3000 об/мин в течение 3 мин). Так как спириллы плохо растут на искусственных питательных средах, методика культивирования их не применяется для диагностики.
Из серологических методов наиболее широко используется реакция лизиса спирилл с сывороткой крови больного. Реакция становится положительной с конца 1-й — начала 2-й недели болезни. Можно ставить также РА. Особенностью инфекции, вызываемой S. minus, является то, что кровь больных приобретает спирохетолитические свойства. В результате у них часто (почти в 50 % случаев) становится положительной реакция Вассермана (RW). Это может быть причиной грубых и даже трагических диагностических ошибок.
При возможности ставят биологическую пробу: внутрибрюшинно белым мышам или морским свинкам вводят 2—3 мл крови больного, взятой на высоте приступа, или другой исследуемый материал.
Через 5—10 сут в экссудате брюшной полости и паховых лимфатических узлах зараженных животных обнаруживают спириллы.

Критерии диагноза.

Диагноз основывается на комплексе эпидемиологических и клинических признаков:

1. укус крысы в сроки до 2 мес до начала болезни;
2. наличие характерного первичного аффекта с регионарным лимфангитом и лимфаденитом;
3. внезапное острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдромом;
4. рецидивирующая лихорадка;
5. полиморфная сыпь на фоне лихорадки;
6. возможность длительного течения (до нескольких месяцев и даже лет);
7. лейкоцитоз, при прогрессировании болезни — эозинофилия.

Диагноз подтверждается обнаружением спирилл в исследуемом материале, наличием специфических антител (со 2-й недели болезни) или биологической пробой.