Стрептобациллез - болезнь от укуса крыс (содоку и стрептобациллез)

Стрептобациллез — зоонозное заболевание из группы раневых инфекций, вызываемое стрептобациллами, характеризующееся рецидивирующей лихорадкой, интоксикацией, поражением суставов и сыпью. Синоним — гаверхилльская. лихорадка.
Лат. — streptobacillosis.
Англ. — streptobacillosis- rat-bite fever.

Этиология.

Возбудитель — Streptobacillus moniliformis, неподвижный грамотрицательный аэробный микроорганизм, морфология которого в значительной мере определяется средой выращивания: он может иметь форму короткой палочки, нити, кокка, коккобациллы, размеры от 2—3 до 40 мкм (в последнем случае определяется в виде нити, а при размножении образует палочки и кокки). Размножается делением.
S. moniliformis хорошо растет на средах, содержащих кровь, белок. При росте на плотных питательных средах образует цепочки со вздутиями, из-за чего получил название «ожерельевидная стрептобацилла». При росте на плотных питательных средах может образовывать L-формы с дефектной клеточной стенкой.
Возбудитель патогенен для белых мышей, но не патогенен для морских свинок и кроликов. L-формы непатогенны для животных и резистентны к антибиотикам.

Эпидемиология.

Основной резервуар инфекции в природе — крысы. Возбудитель у них находится в носу, ротовой полости, конъюнктивальных выделениях. Но инфицированы могут быть также собаки, кошки, свиньи. Оставаясь внешне здоровыми, они могут передавать инфекцию другим животным и человеку.
Основной механизм передачи — раневой, заболевание развивается при укусе человека больной крысой. При таком способе заражения возникают спорадические случаи заболевания.
Но стрептобациллам свойствен и другой путь проникновения в организм — алиментарный, который реализуется при употреблении в пищу инфицированных продуктов. В таких случаях возможны групповые заболевания и даже эпидемические вспышки. Так, помимо известной эпидемии в Гаверхилле (США) описана вспышка этой болезни в Великобритании в 1983 г., когда почти одновременно заболели 208 детей одной из школ-интернатов после употребления в пищу сырого молока.

Патогенез.

Независимо от способов заражения (раневой или алиментарный), возбудители быстро попадают в кровь, проникая затем практически во все органы, но особенно много их обнаруживается в паренхиматозных органах, где возникают очаговые инфильтраты.
Местная (в зоне внедрения) реакция выражена слабее, поэтому у больных часто отсутствуют первичный аффект, регионарный лимфаденит и лимфангит. Преимущественно гематогенное распространение из первичного очага способствует и более частому и более значительному, чем при содоку, поражению различных органов, более быстрой мобилизации защитных сил организма (в первую очередь — иммунных).
Гематогенное распространение возбудителя может способствовать возникновению септических очагов в различных органах, в том числе в легких (стрептобацилляриая пневмония), селезенке (абсцессы, инфаркты), почках, коже (абсцессы), мозге (абсцессы), с развитием соответствующей клинической картины. На фоне развернутой картины болезни могут возникать тромбоцитопения, коагулопатия.

Клиника.

Инкубационный период составляет 1—10 дней (чаще 3—4). Заболевание начинается остро, с высокой температуры (до 39—40 °С), головной боли, тошноты, иногда — рвоты, суставной и мышечной боли. Лихорадка — один из наиболее постоянных клинических симптомов, что получило отражение в некоторых названиях стрептобациллеза — «гаверхилльская лихорадка», «системное лихорадочное заболевание».
Первичный аффект часто отсутствует. Иногда в месте укуса одновременно с лихорадкой появляется уплотнение, бывает и язвочка, но регионарный лимфаденит обычно не возникает.
Сыпь обнаруживается рано — на 2—3-й, реже — на 4-й день лихорадки, т. е. уже на фоне первой лихорадочной волны. Высыпает она почти одномоментно, но первые элементы (макулы, папулы, пятна, геморрагии, а иногда и везикулы) появляются чаще на коже конечностей и в области отдельных суставов. Сыпь бывает очень обильной, даже сливной, нередко она покрывает все тело и даже распространяется на ладони и подошвы, иногда сопровождается сильным зудом. Сохраняется сыпь недолго — уже через 3—4 дня она обычно исчезает, не оставляя пигментации.
Для стрептобациллеза характерны не только артралгии, но и артриты, чаще поражаются коленные и локтевые суставы, бывает моноартрит. В пораженных суставах отмечается наибольшая болезненность, кожа над ними бывает гиперемирована, иногда определяется выпот.
Уже в начальный период на фоне гематогенной диссеминации возбудителя могут развиваться пневмония (стрептобациллярная), эндокардит, менингит, т. е. различные органные поражения, обусловленные формированием местных гнойно-септических очагов, У детей часто бывает диарея.
Длительность первого лихорадочного периода составляет 5—7 дней, затем температура резко падает до нормы, что сопровождается сильной потливостью. Период апирексии может длиться 5—15 дней, затем наступает очередной пароксизм лихорадки, возвращаются многие симптомы (учитывая полиорганность поражений, отдельные клинические проявления могут исчезать, а новые появляться).
Всего может быть несколько пароксизмов (чаще 3—6), разделенных периодами апирексии, общая длительность заболевания редко превышает 4—7 нед (это бывает преимущественно у нелеченых больных).

Осложнения.

Как и при содоку, перечисленные ниже поражения могут считаться не осложнением, а проявлением стрептобациллезной инфекции, так как они обусловлены главным образом непосредственным действием стрептобацилл, возникновением очагов воспаления (нередко гнойных) в зоне их локализации и размножения.
Возникают такие осложнения преимущественно у ослабленных или нелеченых больных. Наиболее типичные:

1. артриты (чаще поражаются коленные и локтевые суставы)- в суставах может появляться выпот, иногда гнойный;
2. пневмонии (бывают абсцедирующие);
3. септические инфаркты различных органов и абсцессы (в том числе мягких тканей);
4. миокардит, эндокардит, перикардит (иногда гнойный);
5. гнойный менингит;
6. упорная диарея с потерей массы тела.                                                

Исходы.

Заболевание может протекать тяжело, особенно при
формировании гнойно-септических очагов. Летальность достигает 10 %.
Хроническое течение не описано. Однако в организме могут образовываться L-формы, резистентные к антибиотикам, что способствует пролонгированному течению болезни. В таких случаях основная надежда — на реактивность организма самого больного.
Имеются сообщения о возможности сочетанного течения содоку и стрептобациллеза.

Методы диагностики.

Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Число лейкоцитов может оставаться нормальным, но бывает гиперлейкоцитоз (до 30 • 10⁹/л) с выраженным сдвигом формулы влево, нередко выявляется тромбоцитопения. СОЭ увеличена.
Анализ мочи. На фоне лихорадки появляются единичные эритроциты, цилиндры, белок (лихорадочная альбуминурия).
Объем и характер дополнительных исследований определяются наличием и характером органных поражений.
Специфическая диагностика. Из крови, взятой до начала антибактериальной терапии на высоте лихорадки, гноя из абсцессов, жидкости из пораженных суставов при посеве на кровяной агар или асцит-агар можно выделить культуру стрептобацилл.
С начала 2-й недели в крови появляются специфические антитела (агглютиниты, комплементсвязывающие), которые можно определить соответствующими реакциями (РА, РСК). Реакция ставится в динамике. Максимальные титры определяются через 1—3 мес после появления первых клинических симптомов, затем постепенно снижаются в течение 1,5 года — 2 лет.
При стрептобациллезе реакция Вассермана примерно у 20—25 % больных становится положительной, что необходимо учитывать при ее оценке у таких пациентов.
Возбудитель может быть обнаружен при постановке биологической пробы — внутрибрюшинном заражении мышей.

Критерии диагноза.

При постановке диагноза учитываются:

1. указание на укус крысы (особенно при коротком инкубационном периоде);
2. отсутствие первичного аффекта или слабая выраженность местной реакции;
3. острое начало заболевания;
4. полиморфная сыпь, появляющаяся уже на фоне первой волны лихорадки (со 2—4-го дня), ее локализация (особенно обильная на конечностях);
5. полиорганность поражений и их характер (преимущественно гнойно-септические очаги);
6. артриты (поражаются крупные суставы);
7. множественные пароксизмы лихорадки;
8. лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз).

Подтверждается диагноз выделением культуры возбудителя или обнаружением специфических антител.