Диагностика - висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Методы диагностики.

Общеклинические методы обследования. Общий анализ крови. В начальный период болезни особых изменений может не быть, По мере прогрессирования заболевания нарастают анемия, лейкопения (в отдельных случаях число лейкоцитов может быть менее 1 • 10⁹/л), характерны лимфо- и моноцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ (50— 70 мм/ч и даже больше). Лейшманиоз часто сопровождается бактериальными осложнениями, поэтому лейкопении может и не быть.
Общий анализ мочи чаще без изменений, но могут выявляться небольшие протеинурия, микрогематурия.
Биохимические методы исследования. Возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АлАТ и АсАТ. Содержание альбуминов снижено, у-глобулина — повышено, увеличено протромбиновое время.
На изменении содержания иммуноглобулинов в крови основан один из методов диагностики висцерального лейшманиоза — формолово-гелевый: при добавлении 1 мл формалина к 1 мл сыворотки крови больного последняя через 20 мин становится непрозрачной и густой. Но этот метод имеет ряд недостатков: проба поздно становится положительной (а при детском кала-азаре вообще не бывает положительной), кроме того, она неспецифична и может быть положительной при других заболеваниях с выраженной гипергаммаглобулинемией.
Специфическая диагностика. Паразитологический метод — выявление возбудителей (амастигот) — наиболее ранний и надежный. Они обнаруживаются у больного человека в первичном аффекте особенно на ранних стадиях болезни), в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, лейшманоидах, а при некоторых формах — регулярно в крови.
Раньше наиболее часто применяли пункцию селезенки, поскольку этот метод почти в 100% случаев позволял обнаруживать паразитов. Но сейчас от него практически полностью отказались из-за угрозы развития тяжелых осложнений после пункции (шок, кровотечение, абсцессы и т. д.) и большого количества противопоказаний. Наиболее часто сейчас производят диагностическую пункцию костного мозга (стернальную пункцию), позволяющую в 85—100% случаев обнаружить амастиготы в окрашенных препаратах, приготовленных из пунктата.
При необходимости можно получить промастиготы, посеяв взятый материал на среду Шнейдера или NNN.
Широко используют серологические методы: РСК (реакция ставится с антигеном из L. donovani или перекрестно реагирующими антигенами из Mycobacterium Phlei), непрямой ИФА и ELISA (антигены приготовлены из промастигот). Однако все эти методы не отличаются высокой специфичностью, в невысоких титрах они дают перекрестные положительные реакции также с сыворотками больных малярией, шистосомозом, лепрой, болезнью Шагаса, кожным лейшманиозом и даже брюшным тифом. Поэтому коммерческие диагностические системы для этих методик еще не созданы. Они удобны как экспресс- методы, а также при необходимости проведения массовых обследований (существуют микрометодики). В последнее время появилась возможность повысить специфичность серологических методов. Так, в качестве антигена используют специфический очищенный лейшманиозный протеин, а также систему рекомбинантной ДНК.
Кожный тест Монтенегро может быть использован только для ретроспективной диагностики, так как в острой фазе он всегда отрицателен и становится положительным не ранее чем через 6 мес после выздоровления. Более того, в острой фазе лейшманиоза становится отрицательным и туберкулиновый тест у больного туберкулезом, Кожный тест также не является специфическим, так как бывает положительным не только у 90 % лиц, перенесших висцеральный лейшманиоз, но и у больных с анемией, длительной лихорадкой. Он может быть отрицательным или положительным при дермальном лейшманоиде и, следовательно, как диагностический не имеет особого значения.

Критерии диагноза.

О наличии у больного висцерального лейшманиоза следует думать при наличии следующих признаков:

1. пребывание, хотя бы в отдаленные сроки, в местности, эндемичной по этому заболеванию;
2. длительная неправильная лихорадка, не поддающаяся лечению антибактериальными препаратами;
3. выраженная сплено- и гепатомегалия;
4. прогрессирующая кахексия;
5. прогрессирующие анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
6. выраженная гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия,

Подтверждает диагноз обнаружение лейшманий в биоптатах из
первичного аффекта, лимфоузлов либо в пунктатах из костного мозга, печени. Серологические методы, кожный тест имеют вспомогательное значение.
Безусловно, существенную помощь может оказать выявленный первичный аффект (особенно множественные при африканском кала-азаре) и темная окраска кожи (при индийском).
О посткалаазарном кожном лейшманоиде заставят думать такие данные:

1. сведения о перенесенном больным в прошлом (даже в отдаленные сроки и даже леченом) висцеральном лейшманиозе;
2. характер высыпаний и их локализация (преимущественно на лице);
3. обнаружение лейшманий в биоптатах из лейшманоидов.

Дифференциальный диагноз.

Висцеральный лейшманиоз требует дифференциальной диагностики прежде всего с малярией, учитывая сходную зону распространения, периодические подъемы температуры, увеличение селезенки (более значительное, чем печени), прогрессирующую анемию.
Основные отличия малярии:

1. лихорадка быстро приобретает характерный вид — четко сыгранное во времени чередование кратковременных (несколько часов) лихорадочных приступов и безлихорадочных периодов;
2. критическое снижение температуры тела сопровождается профузным потом;
3. первичный аффект, регионарный лимфаденит, лейшманоиды отсутствуют;
4. быстро, уже после нескольких приступов, возникает и впоследствии нарастает гемолитическая желтуха (в крови повышается уровень билирубина за счет непрямого);
5. если селезенка увеличивается значительно (а это бывает при vivax-малярии), она напряжена, чувствительна, возникает угроза ее разрыва;
6. отеки нижних конечностей не характерны;
7. не характерна темная окраска кожи;
8. отсутствует поражение слизистых оболочек;
9. возможно (при тропической малярии) развитие таких специфических осложнений, как малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка;
10. в крови обнаруживаются малярийные паразиты.

Прогрессирующая кахексия, увеличение печени и селезенки,
лимфаденопатия, анемия требуют проведения дифференциального диагноза с африканским трипаносомозом (сонной болезнью). Основные его отличия:

1. закономерно выявляемый практически у каждого больного в первые дни лихорадки «трипаносомозный шанкр» — первичный аффект после укуса мухи цеце;
2. наличие кожных высыпаний (трипанид) в виде бляшек или кольцевидной эритемы;
3. часто возникающие местные отеки, локализующиеся преимущественно на лице и шее;
4. особенности генерализованной лимфаденопатии: лимфоузлы болезненны при пальпации, плотные, подвержены фиброзу, наиболее заметны в области заднего треугольника шеи;
5. увеличение печени и селезенки умеренное;
6. при прогрессировании заболевания появляются признаки поражения ЦНС — головная боль, гиперестезии, нарушения психики, а затем и признаки тяжелого менингоэнцефалита с сонливостью, повреждением моторных центров;
7. в пунктатах лимфатических узлов, костного мозга, спинномозговой жидкости, а иногда и в крови обнаруживаются трипаносомы.

Длительная лихорадка, увеличение печени и селезенки, отдельных групп лимфоузлов, лейкопения могут наблюдаться при хроническом бруцеллезе. Но бруцеллез имеет существенные отличия:

1. основной путь заражения — алиментарный, при тщательно проведенном эпидрасследовании часто удается установить источник инфекции, тем более, что возможно групповое инфицирование;
2. печень и селезенка увеличены умеренно;
3. характерна выраженная потливость на фоне гектических размахов температуры;
4. отсутствуют темная окраска кожи, поражения слизистых оболочек;
5. постоянными являются невралгии, миалгии, артралгии;
6. возможно развитие бурсита, тендовагинита;
7. положительны реакции Райта, Хеддльсона, проба Бюрне.

Длительная лихорадка, часто неправильного типа, увеличение печени и селезенки, анемия, увеличенная СОЭ характерны и для сепсиса. Однако при сепсисе:

1. отсутствует эндемичность — он встречается во всех регионах земного шара;
2. печень и селезенка увеличены умеренно, никогда не достигают такого размера, как при лейшманиозе;
3. отсутствуют темная окраска кожи, лейшманоиды;
4. может быть обнаружен первичный воспалительный очаг, оказывающий существенное влияние на клинические проявления болезни;
5. возможно (в зависимости от этиологии) формирование пиемических очагов;
6. из крови нередко удается высеять возбудителя;
7. в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Длительная лихорадка, астенизация, а иногда и быстрая потеря массы тела, увеличение лимфатических узлов, лейкопения и лимфоцитоз требуют проведения дифференциального диагноза с туберкулезом. Затрудняет эту процедуру и тот факт, что при лейшманиозе в острой фазе отрицательными становятся и туберкулиновые пробы, к тому же туберкулез может сочетаться с лейшманиозом. Отличают туберкулез следующие признаки:

1. он не привязан к определенному региону;
2. поскольку основной орган, поражающийся при туберкулезе, — легкие, можно выявить при рентгенографии типичные для туберкулеза изменения;
3. возможны кровохарканья, легочные кровотечения;
4. в мокроте при поражении легких часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза;
5. туберкулезные лимфоузлы могут нагнаиваться с последующим образованием длительно незаживающих свищей;
6. печень и селезенка не увеличены или увеличены нерезко.

Цирроз печени сопровождается значительным увеличением печени и селезенки, асцитом, нередко потерей массы тела, появлением вен на передней брюшной стенке, отеком голеней. Причиной развития цирроза может быть как лейшманиоз, так и другие факторы, в том числе алкогольная болезнь печени (уточнить причину помогает тщательно собранный анамнез жизни, изменение личности больного) и вирусные гепатиты (уточнить этиологию нередко помогает выявление маркеров ВГ).
Длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, бледность кожных покровов, лейкопения, анемия наблюдаются и при брюшном тифе. Его отличают:

1. возможность возникновения заболевания повсеместно;
2. отсутствие хронических форм;
3. возможность развития тифозного статуса;
4. умеренное увеличение печени и селезенки;
5. появление розеолезной сыпи на туловище со 2-й недели болезни;
6. характерный (фулигинозный) язык во все периоды лихорадки;
7. кишечные проявления — вздутие живота, задержка стула, положительный симптом Падалки, возможность развития кишечных кровотечений и перфораций с 3-й недели болезни;
8. стойкая брадикардия.

Дифференцировать кала-азар приходится с многочисленными опухолями, гематологическими заболеваниями (саркоидозы, лимфогранулематоз, лейкозы и т. д.). Значительную роль в уточнении диагноза играет подсчет форменных элементов крови, исследование гемограммы и миелограммы.
Суданскую форму висцерального лейшманиоза иногда приходится дифференцировать с паховым лимфогранулематозом, учитывая наличие при обоих заболеваниях пахового лимфаденита. Отличают паховую лимфогранулему:

1. путь передачи — половой- таким образом, инфекция передается от человека к человеку непосредственно;
2. регионарному лимфадениту предшествует появление на половых органах быстро эпителизирующейся безболезненной эрозии;
3. увеличение паховых лимфатических узлов сопровождается образованием на их поверхности кровоточащих язв;
4. не характерно значительное увеличение селезенки.

При проведении дифференциального диагноза висцерального лейшманиоза с различными заболеваниями всегда следует помнить:

1. о необходимости проводить в полном объеме специальные исследования, позволяющие исключить заболевание, с которым проводится дифференциальный диагноз;
2. о частой микст-патологии при лейшманиозе;
3. о большой частоте ложноположительных реакций при использовании серологических методов;
4. об угнетении кожных реакций в острый период лейшманиоза (например, пробы с туберкулином).

Постлейшманиозный кожный лейшманоид имеет сходство прежде всего с лепрой, их объединяют зона распространения заболеваний, появление узлов на коже, характерная преимущественная локализация (лицо, верхние конечности, верхняя часть туловища), длительное течение. Существуют различные варианты течения лепры, но основные ее отличия:

1. образовавшиеся узлы крупные, имеют наклонность к слиянию (образуются крупные конгломераты) и изъязвлению;
2. в зоне пораженных участков возникает анестезия;
3. могут возникать поражения крупных нервных стволов, контрактуры, мутиляции (самопроизвольное отторжение конечностей);
4. образование лепром в костях приводит к возникновению патологических переломов;
5. в лепрозных узлах обнаруживаются возбудители — Mycobacterium leprae.