Дифференциальный диагноз - малярия
Малярию необходимо дифференцировать, в зависимости от остроты проявления болезни и ее длительности: от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний, бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза, сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови. Малярийную кому дифференцируют от комы диабетической, уремической, печеночной, мозговой.
Острый сепсис нередко проявляется пароксизмами лихорадки, напоминающими малярию, бледностью и субиктеричностью кожи, гепатолиенальным синдромом, анемией. Но при этом не наблюдается выраженных периодов апирексии, Более выражен геморрагический синдром. Сепсис характеризуется прежде всего наличием ворот инфекции и септических очагов патологического процесса. Решает диагноз лабораторное исследование: выделение возбудителя из крови, характерная гемограмма, нейтрофильный лейкоцитоз при сепсисе, обнаружение плазмодия в мазке или толстой капле крови при малярии.
При остром пиелонефрите характер температурной кривой, озноб, пот и возможное увеличение размеров левой почки, симулирующей увеличенную селезенку, иногда дают повод думать о малярии. С учетом эпидемиологического анамнеза решающее значение в дифференциальной диагностике имеет исследование крови (лейкоцитоз при пиелонефрите, лейкопения при малярии), мочи и паразитоскопия крови.
Крупозная пневмония, как и малярия, начинается с озноба и высокой лихорадки, приходится с учетом эпидемиологических данных и характерных для пневмонии симптомов: кашель с ржавой&rdquo- мокротой, болью в груди. Паразитоскопия крови помогает определить окончательный диагноз.
Лептоспироз, чаще безжелтушный, начинающийся гипертермией, принимают за малярию. Решающее значение приобретают эпидемиологическая обстановка, обнаружение лептоспир в крови в первые дни болезни, позже в моче, реакция агглютинации с культурами лептоспир.
Менингококковый менингит имеет острое начало с потрясающего озноба и головной боли. Сходство температурной кривой может симулировать малярию, тем более, что при малярии иногда наблюдается рвота и положительные менингиальные знаки. Диагноз решается паразитологическим исследованием крови, определением лейкоцитарной формулы крови и особенностей спинномозговой жидкости (гнойный характер, бактериологическим подтверждением - наличие менингококка в крови и ликворе).
Брюшной тиф тяжелой формы, особенно у детей, протекающий с 1-го дня с высокой лихорадкой, тифозным статусом, гепатолиенальным синдромом, тахикардией, лейкопенией, иногда по клинической картине сходны с тропической малярией, протекающей без выраженных пароксизмов. В этих условиях важны учет эпидемиологических данных, а также быстрота и последовательность развития патогномоничных симптомов. При брюшном тифе наблюдается более медленное развитие симптомов интоксикации, монотонность температурной кривой на протяжении суток. Диагноз устанавливается на основании лабораторных данных: положительная гемокультура, серологические данные - при брюшном тифе.
Бруцеллез, в остром периоде имеет смену лихорадочных пароксизмов с апирексией, познабливанием, потом, увеличением размеров печени и селезенки, лейкопению, что дает повод предполагать малярию. Дифференцировать болезни помогают учет эпидемиологической обстановки (контакт с больными животными и использование в пищу инфицированных бруцеллами продуктов). Помогают установлению диагноза серологические исследования (реакция Райта и Хеддлсона), РСК и кожно-аллергическая проба Бюрне при бруцеллезе.
Учитывая широко развитый туризм, а также длительность инкубационного периода, при дифференциации малярии необходимо помнить о висцеральной форме лейшманиоза, лихорадке паппатачи и особенно о желтой лихорадке. Решающее значение приобретают нозогеографические данные и тщательно собранный эпидемиологический анамнез.
Важно дифференцировать комы различного происхождения с малярийной комой. Решает вопрос полноценное клиническое и лабораторное исследование с целью установления этиологии комы.
Уремическая кома - основные симптомы: упорная рвота, шумное дыхание, артериальная гипертензия, уринозный запах, анурия, азотемия и анамнестическое указание на заболевание почек.
Печеночная кома чаще развивается при вирусном гепатите и характеризуется нарастанием желтухи с увеличением в крови фракций билирубина, уменьшением размеров печени, патологическими показателями ее функциональных проб.
Диабетическая кома - характерны субнормальная температура, полиурия, запаха ацетона, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче.
Очень трудно дифференцировать мозговую и малярийную комы. Однако увеличение размеров печени и селезенки, желтушность позволяют заподозрил кому малярийной этиологии, а ликворологические данные и лабораторные исследования крови, эпидемиологические данные решают диагностическую задачу.
Алгоритм дифференциальной диагностики
- Острое начало, лихорадка с ознобом и потом:
грипп
острый и подострый бруцеллез, тифо-паратифозные заболевания, висцеральный лейшманиоз, сепсис, малярия (тропическая, четырех- и трехдневная, -овале).
- Лихорадка длительностью неделя и более недели с температурной кривой:
Ремиттирующего типа
острый и подострый бруцеллёз, тропическая малярия.
Постоянная лихорадка
тропическая малярия (первую неделю тифо-паратифозные заболевания) Перемежающаяся лихорадка( интермиттирующая)
малярия трехдневная, малярия овале, тропическая малярия, малярия четырехдневная.
Ундулирующая или волнообразная лихорадка
висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, остро-септическая форма-
Гектическая и септическая лихорадки
бруцеллез, остро-септическая форма,
сепсис.
Волнообразная острая лихорадка
грипп осложнённый, тифо-паратифозные заболевания.
Рецидивирующая лихорадка:
бруцеллез, остро-септическая форма, тифо-паратифозные заболевания.
- Спленогепатомегалии к концу первой недели:
острый и подострый бруцеллез, тифо-паратифозные заболевания, висцеральный лейшманиоз, сепсис, тропическая, трехдневная, овале малярия.
- Гипохромная анемия + лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом, анэозинофилия, повышенное СОЭ:
острый и подострый бруцеллез, тифо-паратифозные заболевания, висцеральный лейшманиоз, малярия.
- Тромбоцитопения: тифо-паратифозные заболевания,
висцеральный лейшманиоз, малярия.
- Умеренный ретикулоцитоз. Обнаружение в толстой капле крови дополнительных включений (трофозоитов): малярия, висцеральный лейшманиоз. VL. В окрашенном мазке крови включения в эритроцитах (трофозоиты и шизонты):
четырех-, трехдневная, овале - малярия, (при неосложненной тропической малярии только трофозоиты).
Основные подходы к лечению.
По типу действия противомалярийные препараты разделяют на две группы: шизотропные и гамотропные.
Шизотропные, действующие на бесполые формы паразита, которые в свою очередь разделяются на гематошизотропные средства, действующие на эритроцитарные бесполые стадии паразита и гистошизотропные средства, действующие на тканевые формы.
Наиболее выраженным гематошизотропным действием обладают препараты, производные 4-аминохинолина: хингамин (хлорохин, делагил), плаквинил,амодиахин, а также хинин и бигумаль, производные 4-хинолинметанола (мефлохин) и производные 9-фенантренметанола.
Гистошизотропными являются производные 8-аминохинолина - примахин и хиноцид, а также обладают воздействием на тканевые формы хлоридин и бигумаль.
Гамотропные препараты действующие на половые формы малярийных плазмодиев являются примахин и хиноцид.
Гамостатическое или споротоцидное действие оказывает бигумаль и хлоридин в результате которого нарушается процесс спорогонии в комаре и спорозоиты не образуются.
В подавляющем большинстве случаев излечение больного малярией и обеспечение индивидуальной химиопрофилактики в эндемичных очагах достигается использованием выше указанных препаратов, одного либо в комбинациях.
Для лечения тропической малярии, вызванной хлорохинустойчивые штаммами Рfalciparum, и дня химиопрофилактики в зонах распространения этих штаммов паразита» используют дополнительно сульфаниламидные препараты, такие как сульфадоксин, сульфадиметоксин и комбинированный сульфадоксин+хлоридин, носящий название фансидар. Но в последнее время установлено появление устойчивых штаммов и к фансидару.
По рекомендациям ВОЗ используется так называемый "стандартный полевой тест", с помощью которого определяется устойчивость Р falciparum к хлорохину (делагилу).
Лекарственно-устойчивые плазмодии выживают и размножаются в организме больного, несмотря на лечение препаратом в дозах, которые обычно излечивают заболевание.
Стандартный полевой тест проводится ежедневно с исследованием толстой капли на протяжении первых 7 дней от начала этиотропного лечения.
Если бесполые формы малярийного плазмодия исчезают из периферической крови на 6 день, а на 7 день отсутствуют любые стадии паразита (как бесполые, так и половые), то данный штамм возбудителя является либо чувствительным (S), либо имеет устойчивость I степени (R I). Чтобы отдифференцировать эти два варианта, исследование должно быть продлено до 28 дней. Если кольцевидные формы малярийного плазмодия не появляются к 28-му дню, то штамм возбудителя является чувствительным к препарату, а в случае их появления штамм является резистентным и имеет I степень устойчивости (R I).
К первой степени устойчивости (R I) также относится ситуация, если кольца паразита исчезают по меньшей мере на 2 дня подряд, но появляются вновь и обнаруживаются на 7-й день.
Если в течение первых 48 часов от начала лечения кольца не исчезают совсем, но их количество уменьшается до 25 % или меньше от исходного уровня до начала лечения, паразиты имеют II степень устойчивости (R II).
Если в течение первых 48 часов от начала лечения количество паразитов уменьшилось менее чем на 75 % от исходного уровня, если число их сохраняется на прежнем уровне или продолжает увеличиваться, данный штамм возбудителя малярии имеет III- степень устойчивости (R III) к стандартной дозе выбранного лекарственного препарата.
Таким образом, при R I степени устойчивости к препарату, необходима замена при повторном курсе лечения, к примеру: заменить хлорохин хинином.
При устойчивости R II и R III используются препараты других групп и их комбинации, например: мефлохин, фансидар представляющий собой комбинацию сульфадоксина (фанасила) и дараприма (хлоридин), возможны другие варианты.
По упрощенной схеме исследуют толстую каплю на 2-й день лечения у тяжелых больных или на 4-й день у менее тяжелых больных. Если количество плазмодиев в указанные дни на 20-25 % превышает исходный уровень до начала лечения, это свидетельствует о наличии устойчивого к данному препарату штамма возбудителя тропической малярии и требует необходимой замены препарата.
Противомалярийным действием обладает и тетрациклин, но медленное его действие в отличие от высокоэффективных производных 4-аминохинолина для лечения практически не используется. Большее применение нашли его производные доксициклин и миноциклин, которые с успехом применяются в случаях хлорохинустойчивых штаммов возбудителей тропической малярии.
Установлено также появление устойчивых штаммов P.falciparum к фансидару, пириметамину и прогуанилу, мефлохину и галофантрину, артезунату. Сохраняется высокая чувствительность к сочетанию хлорохина с тетрациклином и к хинину. Однако в некоторых тропических странах появляются устойчивость и к хинину, что требует увеличения дозы препарата, что увеличивает степень токсического действия хинина на организм больного.
Альтернативным препаратом на сегодняшний день считается OINGHAOSU и его производные, обладающие антипаразитарной активностью к P.falciparum, артемизин, артеметр, артезунат и дигидроартемизин.
Антималярийные компоненты в экстрактах растения киншаози были открыты китайскими учеными еще в 1972 году.
Сравнительное изучение эффективности хинина и артеметра при тяжелых, в том числе церебральных формах тропической малярии показало предпочтительностью последнего, так как он превосходит хинин по скорости устранения паразитемии и нормализации клинического состояния больного. При лечении артеметером смертность от церебральной малярии ниже, чем при применении хинина.
Обнаружено противомалярийное действие на мультиустойчивые штаммы P.falciparum ряда антигистаминных препаратов - ципрогептадин (cyproheptadine), мебгидролин (mebhydroline), терфенадин (terfenadin) и CDRI 73/602.
Выявлена антипаразитарная активность препарата тебукина (производного 4-аминохинолина), который оказался намного активнее, чем амодиакин и хлорохин.
