Особенности клиники неосложненной тропической малярии - малярия
Тропическая малярия (Falciparum-malarid) - это наиболее тяжелая форма малярии. Для нее характерно острое течение, часто неправильный тип лихорадки, выраженная анемия, высокая степень паразитемии, многообразие клинических проявлений и склонность к тяжелому, злокачественному течению с возможным летальным исходом. Злокачественность течения связана с этиологическими особенностями Р falciparum.
Размножение плазмодия происходит с удивительной быстротой, и уже через 1-2 цикла эритроцитарной шизогонии паразитемия достигает высокого уровня и может поражать до 20-30 % от всего числа эритроцитов. Количество паразитов за 48 часов прогрессивно нарастает от 5000 в 1 мкл до 100 000 и более. Нередко в одном эритроците обнаруживается по 2-3 кольца Р falciparum, а иногда и более. Поражаются как ретикулоциты, так и зрелые эритроциты, что отличает паразитемию, наблюдаемую при тропической малярии, от малярии трехдневной.
Данной малярии свойственна асинхронность эритроцитарной шизогонии, наличие в крови одновременно нескольких крупных генераций паразитов с раз- ным временем окончания цикла развития. Это проявляется наслоением лихорадочных приступов, сглаживает периоды апирексии и искажает характер температурной кривой.
Для тропической малярии характерна скрытая споруляция, завершение эритроцитарной шизогонии происходит не в циркулирующей крови, а в капиллярах внутренних органов, что сопровождается развитием васкулита, нарушением микроциркуляции с аноксией тканей и полиорганностью поражения.
Инкубационный период продолжается 10-14 дней. В конце инкубационного периода количество паразитов достигает "пирогенного порога" - до 600 плазмодиев в 1мкл.
Продромальные симптомы наблюдаются чаще у неиммунных лиц. За 2-3 дня до повышения температуры у больного появляется головная боль, артралгия, миалгия, боли в поясничной области, тошнота, рвота, боли в животе, иногда сопровождающиеся диарейным синдромом, легким ознобом, депрессией.
Первичная атака начинается с отчетливого познабливания, чувства холода, обычно без выраженного озноба, повышением температуры, головной болью, миалгией и артралгией. Лицо гиперемировано или землисто-белого цвета, глаза блестят, появляется сухой кашель, язык обложен, анорексия, боли в эпигастрии и левом подреберье. Кожа влажная, с каплями пота. Возможны беспокойство и нарушение сознания. При снижении температуры остается слабость, плохое самочувствие, облегчения не наступает.
В течение нескольких дней лихорадка носит постоянный характер либо нерезко выраженный перемежающий характер. Это так называемая начальная или инициальная лихорадка при первичном заражении. Через несколько дней лихорадка принимает устойчивый интермиттирующий характер с цикличностью в один день. В некоторых случаях классических малярийных пароксизмов может и не быть.
Малярийный пароксизм при всех видах малярии сходен и состоит из классической триады- озноба, жара, пота. Но в их развитии при тропической малярии имеются некоторые особенности.
Малярийные пароксизмы начинаются в любое время суток, но чаще в утренние часы - до полудня. Озноб не такой выраженный, температура за короткий период повышается до 39-41° С, лихорадочный период продолжается 12-24 ч, а иногда 36 ч. Температура снижается без выраженного потоотделения. Периоды апирексии короткие, нерезко отграниченные. Часто в периоде снижения температуры наблюдается познабливание и повторный подъем температуры. Во время приступа выражены общетоксические синдромы как миалгия, головная боль, бессонница. Больные беспокойны, возбуждены, наблюдается спутанность сознания. В период жара кожа сухая, красная или резко бледная с желтушным оттенком, на губах герпетические высыпания. Артери- альное давление (АД) падает до 90/50 - 80/40 мм рт. ст., пульс частый. соответствует температуре на первой неделе заболевания, но затем наблюдается дикротия пульса. Тоны сердца приглушенные, по мере течения заболевания появляется систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Селезенка увеличивается с первых дней, появляется болезненность в левом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. Однако пальпация селезенки становится доступна только к 10 дню. При пальпации определяется плотная консистенция, гладкая поверхность, орган значительно выступает из- под края реберной дуги, больной ощущает боль при его пальпации.
Вслед за селезенкой увеличивается и печень, но степень ее увеличения отстает от селезенки. Функция печени нарушается мало, но тем не менее наблюдается желтуха слизистых и кожи, в сыворотке крови отмечается повышение непрямого и прямого билирубина, умеренное увеличение аминотрансфераз, изменение осадочных проб. Характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышение уровня гамма-глобулинов.
Нарушение функции почек при тропической малярии наблюдается у 22 % больных. Отмечается альбуминурия, иногда с наличием гиалиновых и, реже, зернистых цилиндров. Характерно быстрое исчезновение этих симптомов при излечении малярии. Серьезные почечные изменения по типу диффузного нефрита развиваются лишь у 0,1 % больных, и проявляются характерной клинической триадой: гипертонией, альбуминурией, появлением отеков. Клинические симптомы поражения почек выявляются через 1-2 недели от начала болезни и постепенно исчезают после специфического лечения.
У больных с тропической малярией могут появиться признаки поражения нижних отделов респираторного тракта: дыхание обычно учащенное, аускультативно выслушиваются - разнокалиберные влажные хрипы, сухой кашель. Появление крепитирующих хрипов указывает на развивающуюся бронхопневмонию либо на интерстициальный отек легких. Весьма часто больные отмечают боли в животе, учащение стула, тошноту, наблюдается повторная рвота, анорексия, жажда.
Анемия более выражена, чем при других видах малярии. В гемограмме уже в первые дни болезни отмечается нормохромная анемия, с последующим прогрессированием, количество Ег снижается до 2,5 х 1012/л, а уровень гемоглобина до 70 г/л и ниже. Кроме гемолиза зараженных эритроцитов, происходит гемолиз и незараженных эритроцитов вследствие образования комплементсодержащих иммунных комплексов, и повышения кроверазрушительной функции мононуклеарно-фагальной системы с временной депрессией эритропоэза.
Определяется лейкопения до Зх109/л, с нейтропенией и палочкоядерным сдвигом (до 20-30 %), эозинопенией, относительным лимфоцитозом, иногда моноцитозом.
При развитии малярийной комы лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом до 20-30 тысяч. СОЭ значительно повышена до 30-50 мм/ч, иногда до 80 мм/ч. Имеется четкая корреляция между анемией и СОЭ, то есть чем выраженнее анемия, тем выше СОЭ.
В периферической крови можно наблюдать кольца Р.falciparum, количество которых увеличивается с каждым приступом.
Продолжительность первичной атаки у больного с тропической малярией с благоприятным исходом обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2-х недель. Первичная атака может сопровождаться серией ранних рецидивов, наступающих через 7-10 дней, в общей сложности период клинической активности не превышает 2-х месяцев.
По мере выработки иммунитета приступы носят легкий и непродолжительный характер, затем прекращаются полностью, больные медленно выздоравливают. Иммунитет развивается медленнее к Р falciparum, чем к другим плазмодиям.
Резюме:
- P.falciparum способен размножаться с исключительной быстротой и в течение короткого времени может достигать высокого паразитемического уровня в крови (за 48 часов число паразитов может повыситься с 5000 до 100000 в 1 мкл).
- Развитие малярийного плазмодия происходит в капиллярах внутренних органов и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и паразитов. Это в тяжелых случаях течения заболевания приводит к микротромбозу с глубокими расстройствами микроциркуляции, развитию аноксии, дегенеративными и некротическими изменениями в тканях внутренних органов.
- Возможны только ближайшие эритроцитарные рецидивы заболевания в течение 2-3 месяцев. Паразитоносительство от 2 до 20 месяцев, при крайне низкой степени паразитемии.
- Лихорадочная реакция ремитирующего типа, при которой нет резких колебаний температуры, а следовательно, возможно отсутствие ознобов и потов.
- Течение заболевания тяжелое с развитием выраженной гипохромной анемии и гемолитической желтухой, с полиморфизмом клинических синдромов и злокачественностью.
