Клиника - висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Инкубационный период в среднем составляет 3—5 мес, но описаны случаи, когда он сокращался до 10 дней и растягивался до 3 лет (в этих случаях люди, побывавшие в неблагополучных регионах, успевают забыть об этом эпизоде).
В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются немотивированная повышенная утомляемость, слабость, чувство тяжести и дискомфорта в животе, исчезает аппетит, уменьшается масса тела, но больной обращает внимание лишь на то, что у него «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически «подскакивает» температура, сначала до субфебрильных цифр, а затем и до более высоких. Это чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. Бывают и другие, более редкие, ситуации, когда заболевание начинается бурно, внезапно, с озноба, сильной мышечной слабости, высокой температуры.
При первичном осмотре врач может обратить внимание на бледность кожных покровов (иногда с сероватым оттенком). Иногда при первичном осмотре удается выявить первичный аффект — небольшой, размером с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количество лейшманий. Но так как такой узелок при всех формах, кроме африканского кала-азара, обычно один, он чаще остается незамеченным. Увеличиваются и регионарные лимфоузлы, но поскольку они увеличены нерезко, безболезненны, кожа над ними не изменена, на них тоже часто не обращают внимания. При аускультации определяют приглушенность сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию. Печень и селезенка (особенно) увеличены, но мягкие, безболезненные, поэтому не всегда привлекают внимание врача и увеличение их не выявляется. Если диагноз не поставлен в начальной стадии и не начато лечение, заболевание прогрессирует.
Температура постепенно достигает высоких цифр (39—40 °С), а далее может носить либо перемежающийся, либо постоянный, либо субфебрильный характер — динамику лихорадки предсказать невозможно. Температура может держаться недели и даже месяцы, а может 5—10-дневная высокая лихорадка смениться субфебрильной и даже нормальной температурой на короткое или длительное время. Резкие перепады температуры тела могут сопровождаться обильным потоотделением.
Нарастают изменения кожи: усиливается бледность ее, а при некоторых формах (индийский кала-азар) кожа приобретает темную окраску, что особенно заметно у светлокожих. В тяжелых случаях появляются геморрагии на коже, иногда — на слизистых оболочках, кровоточат десны, бывают носовые кровотечения. У отдельных больных возникает иктеричность, чаще умеренная, но это всегда угрожающий признак. В разгар болезни кожа становится сухой, шелушится, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнезда плешивости.
Селезенка быстро увеличивается, и спустя 3—6 мес она может верхним полюсом достигать VI ребра, а нижним опускаться в малый таз, занимая почти всю брюшную полость, но при этом она остается достаточно эластичной. Увеличивается и печень, хотя не так быстро и резко, как селезенка, занимая правую половину брюшной полости, а нижним краем достигая пупка. У больных быстро прогрессирует кахексия, поэтому у истощенного человека особенно заметен резко увеличенный живот с расширенными венами на передней брюшной стенке. Нередко на голенях появляются отеки.
Изменения в сердце в разгар болезни расцениваются как миокардиодистрофия. По мере прогрессирования заболевания нарастают шумы в сердце, тахикардия усиливается при малейшей физической нагрузке, АД снижено. У некоторых больных может возникать одышка, носящая компенсаторный характер на фоне выраженной анемии. Может возникать кашель даже в начальный период в результате непосредственного действия лейшманий на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличения лимфатических узлов средостения, но чаще как следствие бактериальной пневмонии, трахеобронхита, легко возникающих у ослабленных болезнью людей. Особенно часто лейшманиоз сочетается с легочным туберкулезом.
Поражение почек носит преимущественно иммунокомплексный характер. В разгар болезни у большинства больных развивается нетяжелый гломерулонефрит, но при длительном течении заболевания могут развиться более серьезные нарушения, вплоть до нефротического синдрома.
Специфические поражения ЦНС не характерны, поскольку лейшмании не проникают через гематоэнцефалический барьер.
Кроме такой классической встречаются и атипичные формы висцерального лейшманиоза:

1. лимфатический лейшманиоз, при котором наблюдается генерализованная лимфаденопатия, но без гепатоспленомегалии;
2. лейшманиоз, протекающий с геморрагиями в сетчатку, выраженным гепатонекрозом и панцитопенией, но без спленомегалии;
3. висцеральный лейшманиоз сочетается с поражением слизистых оболочек губ, нёба, десен, а также миндалин (возникают узелки и даже изъязвления). Поражение слизистой оболочки носа может быть настолько глубоким, что возникает перфорация носовой перегородки. При поражении гортани возникает охриплость голоса.

Висцеральный лейшманиоз может протекать субклинически. В этих случаях появлению положительной внутрикожной пробы не предшествовала никакая клиническая симптоматика, но внимательное обследование и наблюдение позволяет выявить перемежающуюся гепатомегалию, а биопсия — гранулемы в печени.
Проведенное даже в полном объеме лечение не дает гарантии полного выздоровления. Клиническое выздоровление (улучшение самочувствия, стойкая нормализация температуры тела, значительное, практически до нормы, уменьшение размеров печени и селезенки, нормализация гематологических показателей) не всегда совпадает с полным освобождением организма от лейшманий. У части больных после латентного периода различной длительности (от нескольких недель до 2—3 лет) развиваются посткалаазарные кожные лейшманоиды. Сначала на коже появляются небольшие гипопигментированные пятна, которые затем превращаются в узелки, содержащие воспалительные клетки с лейшманиями. Иногда эти узелки приобретают ярко-оранжевую окраску, чаще всего они локализуются на лице, значительно реже — на нижних конечностях. Узелки могут сохраняться, не изъязвляясь, несколько лет, иногда — десятилетия, а люди, имеющие такие лейшманоиды, играют важную роль в распространении заболевания, являясь стойким резервуаром инфекции.
Висцеральный лейшманиоз по течению отличается в различных регионах земного шара, в связи с чем выделяют, как было сказано раньше (см. классификацию), отдельные клинические разновидности его.

Детский кала-азар (средиземноморский) имеет следующие особенности:

1. зона распространения — Франция, Португалия, Италия, Греция, Югославия, Северная Африка, острова Средиземного моря (особенно о. Мальта), Ливан, Иран, Ирак, Саудовская Аравия, Йемен, государства Средней Азии и Закавказья, северные области Китая;
2. болеют главным образом дети, причем в возрасте до 2 лет болезнь протекает злокачественно, почти в 100 % случаев без лечения она заканчивается летально в течение нескольких месяцев (чаще 2—3);
3. начало обычно острое, внезапное, выражена интоксикация с первых часов болезни (гиперпирексия, тахикардия, рвота, одышка);
4. лихорадка может принимать гектический характер;
5. характерна генерализованная лимфаденопатия;
6. резко увеличена селезенка (обычно значительно больше, чем печень);
7. резко выражены гематологические изменения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);
8. часто появляются геморрагии на коже, носовые кровотечения;
9. рецидивы, хроническое течение, посткалаазарный дермальный лейшманоид не характерны (у детей младшего возраста они не успевают развиться, так как рано наступает смерть);
10. поражение слизистых оболочек не характерно;
11. в крови часто обнаруживаются лейшмании;
12. наиболее надежный диагностический метод — пункция селезенки, но он очень опасен из-за возможности развития осложнений (кровотечений);
13. серологические методы, внутрикожная проба не информативны,

Особенности индийского кала-азара:

1. зона распространения — запад Индии и Бангладеш;
2. болеют люди любого возраста;
3. характерен генерализованный лимфаденит;
4. именно для индийского кала-азара характерна темная окраска кожи, давшая название болезни;
5. интоксикационный синдром выражен весьма умеренно, даже при длительном течении и прогрессирующей кахексии больные часто сохраняют активность и работоспособность;
6. часто бывают петехиальная сыпь, носовые кровотечения;
7. заболевание имеет тенденцию к длительному хроническому течению с рецидивами и обострениями;
8. посткалаазарный дермальный лейшманиоз (лейшманоиды) развивается у 5—20 % больных после длительного (до 2 лет) латентного периода;
9. при отсутствии лечения летальность достигает 90 %, главным образом вследствие бактериальных осложнений, суперинфекций, истощений, цирроза печени;
10. поражения слизистых оболочек возникают редко;
11. в крови редко обнаруживаются лейшмании.

Течение индийского кала-азара по существу и считается классическим: оно описывается в большинстве руководств как типичное, и мы приводим его подробную характеристику в разделе «Клиника».

Особенности африканского кала-азара:

1. наиболее часто встречается в Кении и Судане, но в виде спорадических случаев регистрируется также в республиках Чад, Верхняя Вольта, Центрально-Африканской, а также в Уганде, Заире, Замбии, Эфиопии;
2. чаще болеют дети и молодые люди в возрасте до 18 лет;
3. характерно наличие первичных аффектов (обычно множественных) , локализующихся преимущественно на голенях, размерами до 0,5 см в диаметре. Часто по внешнему виду они напоминают бородавки, но могут быть полиморфными, а иногда имеют вид гиперпигментированных пятен;
4. почти одновременно с первичными аффектами возникает регионарный лимфаденит (если первичные аффекты локализуются на голенях, то выявляется паховый лимфаденит). Лимфоузлы увеличены нерезко (до размеров горошины), безболезненны, не спаяны между собой, кожа над ними не изменена;
5. первичный аффект может сочетаться с развернутой клиникой кала-азара;
6. поражения слизистых оболочек возможны;
7. лейшмании в крови обнаруживают редко.

В пределах африканского кала-азара встречаются разновидности восточноафриканский и суданский. Они очень сходны по течению, что и позволило их объединить под общим названием «африканский». Тем не менее суданский кала-азар отличают:

1. более частое, чем при всех других разновидностях кала-азара, поражение слизистых оболочек (при восточноафриканском бывает редко);
2. более частое (почти в 30% случаев), чем при других разновидностях кала-азара, развитие посткалаазарного дермального лейшманоида (при восточноафриканском бывает редко);
3. более короткий, чем при восточноафриканском кала-азаре, латентный период (до развития посткалаазарного дермального лейшманоида): при восточноафриканском он составляет 5—9 мес, при суданском может даже отсутствовать.

Особенности американского кала-азара:

1. регистрируется на северо-западе Бразилии, в Парагвае, Аргентине, Венесуэле, Колумбии, Гватемале, Сальвадоре, Гондурасе, Мексике;
2. в некоторых странах (в частности, в Бразилии) болеют в основном дети;
3. переносчики — москиты рода Lutzomyia.

В клиническом отношении он сходен с лейшманиозом Старого Света.
Свои особенности имеет висцеральный лейшманиоз у больных с иммунодефицитом (прежде всего, это касается ВИЧ-инфицированных). У них заболевание может протекать без лихорадки, не сопровождаться спленомегалией. Эффект от лечения гораздо хуже, чаще возникают рецидивы и обострения, выше летальность. Особенно важно то, что иммунологические тесты, применяемые для диагностики лейшманиоза, у них бывают отрицательными, что резко затрудняет диагностику. Самым надежным методом в этих случаях становится пункция костного мозга.