Лечение и профилактика - висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Лечение.

Учитывая длительность курса лечения, необходимость парентерального ежедневного введения препаратов и постоянного контроля за эффективностью лечения, больных нужно госпитализировать даже при удовлетворительном самочувствии. Их можно помещать в общие палаты, но следует изолировать от остролихорадящих, септических и других пациентов, которые могли бы стать причиной возникновения у больных лейшманиозом различных дополнительных инфекций и осложнений (помнить, что у них резко снижена реактивность организма).
Следует назначить усиленное питание с достаточным количеством белков и витаминов, так как больные нередко кахектичны.

Этиотропная терапия.

Для лечения всех форм висцерального лейшманиоза применяются препараты пятивалентной сурьмы. Выбор препарата зависит, прежде всего, от региона, где произошло заражение.
Пентостам (натрия стибоглюконат) наиболее эффективен для лечения больных в Азии, англоговорящих странах Африки и большинстве стран Европы. Препарат производят в виде раствора, содержащего 100 мг пятивалентной сурьмы в 1 мл. Суточная доза — 20 мг/кг (максимальная суточная доза не должна превышать 850 мг). Курс лечения — 20 дней, при необходимости (это чаще бывает при лечении больных в Африке и Европе) курс лечения может быть продлен до 30 дней.
Препарат можно вводить внутримышечно и внутривенно (внутримышечные инъекции болезненны). Внутривенно лучше вводить медленно в 5 % растворе глюкозы в соотношении 1:10. Возможны побочные реакции — тошнота, недомогание, сонливость (особенно при увеличении суточной дозы более чем 20 мг/кг), обязателен ЭКГ-контроль (не реже чем 2—3 раза в неделю), поскольку у больных могут выявлять различные изменения на ЭКГ (наиболее типичное — удлинение интервала ОТ). Если эти изменения носят непостоянный (чаще перемежающийся) характер, вопрос о прекращении этиотропной терапии не ставится. Но описан случай смерти на фоне проводимой терапии.
Глюкантим (меглюмина антимониат) более эффективен при лечении больных из Нового Света, франкоговорящих стран Африки и Европы.
Суточная доза, схема лечения, способ введения препарата, длительность курса, возможные побочные реакции такие же, как и при лечении пентостамом.
Но в 1 мл препарата (глюкантима) содержится лишь 85 мг пятивалентной сурьмы.
Дозы препаратов (пентостама и глюкантима) могут быть увеличены до 30 мг/кг в сутки, а длительность курса лечения —до 60— 90 дней в случаях, плохо поддающихся лечению или при возникновении рецидивов. Но при этом значительно увеличивается и вероятность возникновения побочных реакций.
В случаях, резистентных к стандартному лечению, можно встретить рекомендации по применению препарата пентамидина. Он достаточно эффективен, но высокая токсичность, частота побочных реакций и осложнений резко ограничивают его применение.
Не оправдал надежды аллопуринол, который пытались назначать совместно с основными препаратами для лечения резистентных и рецидивирующих форм.
Наиболее эффективным для лечения резистентных форм оказался амфотерицин В.
Лечение этим препаратом начинают с суточной дозы 0,1 мг/кг, постепенно (через каждые 2 дня) увеличивая дозу (до суточной дозы 1 мг/кг), максимальная курсовая доза 1—2 г. Препарат вводят внутривенно медленно через день в 5 % растворе глюкозы. Амфотерицин В токсичен, но, к сожалению, пока альтернативы ему нет.
Во время лечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек (креатинин, мочевина, суточное количество мочи). Прогрессирующее повышение мочевины и креатинина — показания для отмены препарата. Иногда в ходе лечения амфотерицином В может возникнуть необходимость в назначении антигистаминных средств, кортикостероидов (перед каждой инфузией) и гепарина.
Возможны побочные реакции и осложнения — тошнота, рвота, кишечная колика, сонливость, головная боль, нефротоксическое действие, флебит в месте инъекций. Постепенное увеличение дозы позволяет уменьшить частоту осложнений.
Для лечения лейшманиоза применяют и отечественный препарат солюсурьмин (натриевая соль комплексного соединения пятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты).  Препарат можно применять внутривенно, внутримышечно и подкожно (редко). Преимущество отдают внутривенному введению, суточную дозу больной получает в 2 приема в виде 5 % раствора. В первые дни суточная доза составляет 0,03—0,05 г/кг, постепенно ее увеличивают, к 3—4-му дню она составляет 0,1 — 0,15 г/кг и на таком уровне остается до конца курса лечения, длительность которого составляет 20—22 дня.
Курсовая доза солюсурьмина—1,4—1,6 г на 1 кг массы тела больного. Возможны осложнения — тошнота, рвота, коллапсы, кожная сыпь, боль в суставах.
Препарат противопоказан при резкой кахексии, острых инфекционных заболеваниях нелейшманиозной природы.
Больные с постлейшманиозными кожными лейшманоидами лечатся теми же препаратами, по той же схеме, хотя эффект от лечения меньше. Иногда лечение приходится проводить в виде прерывистых циклов в течение многих месяцев.
Повышает эффективность противолейшманиозных препаратов назначаемый одновременно а-интерферон. При значительной анемии рекомендуется переливание одногруппной крови или эритроцитарной массы. При возникновении или угрозе бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков.
Спленэктомш — операция отчаяния. Она применяется тогда, когда гематологические показатели достигают критических величин, а все другие методы лечения (химиотерапия) оказываются неэффективными. После спленэктомии количество лейкоцитов и эритроцитов сравнительно быстро возвращается к норме, но у больных повышается риск развития интеркуррентных заболеваний. Особенно тяжело у них протекают пневмококковые пневмонии и малярия, которые нередко являются и причиной смерти. Именно поэтому перед операцией рекомендуют провести вакцинацию пневмококковой вакциной, а лицам, проживающим в малярийной местности, — проводить химиопрофилактику малярии. Спленэктомия не исключает проведения специфической терапии в полном объеме.

Признаки выздоровления:

1. нормализация (стойкая) температуры тела;
2. появление аппетита, увеличение массы тела, уменьшение (исчезновение) бледности кожных покровов;
3. нормализация (или резкое сокращение) размеров печени и селезенки;
4. нормализация гематологических показателей;
5. значительное снижение уровня у-глобулина в сыворотке крови, повышение уровня альбуминов (на этом фоне становится отрицательной формоловая проба);
6. в более поздние сроки — появление положительной внутрикожной пробы.

Весьма информативна стернальная пункция: в пунктатах костного мозга при выздоровлении амастиготы не обнаруживаются. Выявление дегенеративных форм амастигот не позволяет говорить о выздоровлении, поскольку после прекращения лечения они легко трансформируются в исходные.

Порядок выписки из стационара.

Больного можно выписывать по окончании курса лечения и достижения желаемого лечебного эффекта. Наблюдение за реконвалесцентом следует продолжать в течении 6—12 мес, а иногда и больше, поскольку в отдаленные сроки возможны рецидивы.

Профилактика.

Общая профилактика — выявление и лечение больных людей, уничтожение больных бродячих собак и других инфицированных животных, обработка с помощью репеллентов мест обитания москитов, защита жилищ от москитов с помощью сеток.
Специфическая профилактика — разрабатывается.