Лечение - болезнь крона
| Оглавление |
|---|
| Болезнь Крона |
| Клиническая картина, формы болезни, патология |
| Эндоскопия |
| Лечение |
Лечение, профилактика
Индекс активности Беста и соавт. может использоваться и для контроля за эффективностью лечения. При небольшой активности болезни хороший эффект дает базисная терапия сульфасалазином. У больных с более выраженными обострениями ремиссия достигается назначением гормонов и с помощью частичного или полного парентерального питания. В ряде случаев больным требуется оперативное лечение.
Больным с активностью болезни меньше 150 баллов по Бесту и соавт. назначают диету № 4в. Из нее исключают продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (свыше 150 баллов) назначают частичное парентеральное питание. Больные получают диету №4 с добавлением бесшлаковых продуктов (виосорб, сурвимед, энпит). Они содержат коротко- и среднецепочные жиры, легко усваиваемые белки, легко растворяются в воде. Доза препаратов зависит от потребности в энергетической ценности. Начинать прием следует с малых доз из-за плохой переносимости» связанной с возможностью осмотической диареи. Обычно вначале назначают 1 столовую ложку препарата, растворенного в 200 мл воды. При хорошей переносимости в течение дня больной может принимать эту дозу 3—4 раза. Из-за плохого вкуса бесшлаковое питание можно назначать капельно через желудочный зонд, вводимый интраназально.
Кроме того, применяют парентеральное питание: растворы аминокислот (аминазол, альвезин и др.) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1—1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно.
Переход на энтеральное питание (диета № 4в) осуществляется после снижения температуры тела до нормальных цифр, прекращения боли в животе и диареи.
Основу медикаментозной терапии составляют сульфасалазин (салазопирин) и кортикостероиды. Сульфасалазин назначают при небольшой активности воспалительного процесса (менее 150 баллов) по 1 г 3 раза в день в течение 2 нед. По мере стихания воспалительных явлений дозу препарата снижают до 1 ? таблеток в сутки. При отсутствии эффекта дозу сульфасалазина можно увеличить до 6 г в день, если отсутствуют побочные эффекты (головная боль, тошнота, кожная сыпь).
При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения сульфасалазином показано применение преднизолона. Начальная доза препарата 30—40 мг/сут. Спустя 3—4 нед дозу препарата снижают на 5 мг в неделю. Возникновение рецидива предупреждают введением гидрокортизона по 125 ЕД внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в первые 3—5 дней очередного снижения дозы преднизолона.
Лечение сульфасалазином и преднизолоном должно быть длительным и продолжается после выписки больного из стационара под наблюдением терапевта поликлиники. Минимальные дозы препаратов, составляющие для сульфасалазина 1,5—1 г и для преднизолона 5—10 мг, больные могут принимать на протяжении нескольких месяцеа, особенно если не удается избежать синдрома отмены.
При длительной терапии кортикостероидами с целью достижения стойкого клинического эффекта с помощью минимальных доз (2,5—5 мг для преднизолона) оправдано применение иммунодепрессантов — азатиоприна или имурана. Препарат назначают в дозе 50 мг в день. Больным с признаками подавления иммунитета следует назначить левамизол. Доза препарата составляет 2,5 мг/кг в течение 2 дней с перерывом между курсами 6 дней, всего 3—4 курса.
В случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном) и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин, пентрексил) в дозе 0,5—1 г внутримышечно через 4—6 ч. Курс лечения обычно не должен превышать 2 нед из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза.
Одновременно применяют симптоматические средства с целью устранения диареи, болевых ощущений, анемии и т. д. Так, если у больного продолжается диарея, несмотря на лечение салазопиридазином или преднизолоном, рекомендуется дополнительно назначить холестирамин или билигнин, обладающие свойством адсорбировать желчные кислоты. Последние могут плохо всасываться из пораженной подвздошной кишки и, попадая в толстую кишку, вызывают секрецию воды и электролитов, следствием чего является стойкая диарея. Препараты назначают по 1—2 чайные ложки 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения 7—14 дней. Противодиарейный эффект дают также имодиум (лоперамид), реасек (ломотил), кодеина фосфат. Эти лекарства повышают внутрикишечное давление, поэтому представляют определенную опасность, так как у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать перфорацию кишки. В связи с этим в острый период болезни эти препараты противопоказаны. Их можно применять только на заключительном этапе стационарного лечения и в амбулаторных условиях в период ремиссии.
У больных с локализацией процесса в подвздошной кишке в связи с возможным развитием В12-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии из расчета 600 мкг витамина B12 внутримышечно каждые 6—8 нед.
Больные нуждаются по существу в непрерывной поддерживающей терапии как препаратами патогенетического (салазопиридазин и преднизолон), так и симптоматического действия. Опыт показывает, что после полной отмены медикаментозной терапии, как правило, неизбежны рецидивы на протяжении 6—12 мес.
Профилактика обострений достигается также подбором симптоматических средств. Так, для устранения хронической диареи может длительно применяться холестирамин. В этих случаях обычно быстро прекращается водная диарея, индуцировавшаяся желчными кислотами. В то же время регулярный прием холестирамина ведет к стеаторее, поскольку связываемые им желчные кислоты не участвуют в образовании мицелл, необходимых для эффективного переваривания жиров. Поэтому наряду с холестирамином больным рекомендуются короткоцепочные триглицериды, содержащиеся в специальных питательных смесях (вивасорб, нутринант, сурвимед), а также в энпитах. Они уменьшают стеаторею. Терапия холестирамином должна также сочетаться с парентеральным введением жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Больным назначают раствор ретинола ацетата в масле по 50 000 ME внутримышечно- 0,5% раствор эргокальциферола в спирте внутрь по 10— 15 капель- 5% раствор токоферола ацетата в масле 1 мл внутримышечно- 1% раствор викасола 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 2—3 нед не реже 2 раз в год.
В связи с плохим всасыванием пищевых веществ и, в частности жиров, в лечении больных болезнью Крона возможны и другие диетические проблемы. Известно, что при плохом всасывании жирные кислоты в условиях дефицита желчных кислот соединяются в просвете кишки не с оксалатами, как это бывает в норме, а с кальцием. В результате большая часть образующихся в кишечнике оксалатов всасывается в толстой кишке, что может способствовать образованию в почках камней. Поэтому с целью профилактики уролитиаза целесообразно снизить в пищевом рационе содержание оксалатов, назначить внутрь глюконат кальция. Особенно много оксалатов содержится в шпинате, чае, какао, шоколаде, луке, крыжовнике и сливах, о чем необходимо предупредить больного. Глюконат кальция назначают по 0,5 г I—2 раза в день постоянно.
Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению болезни Крона. К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и полная непроходимость. В этих случаях оперативное вмешательство должно проводиться по неотложным показаниям.
При появлении септических осложнений, связанных с прикрытыми перфорациями, абсцессов, свищей, резистентных к терапии, оперативное лечение должно проводиться в плановом порядке.
Относительные показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и наличии у больного частичной кишечной непроходимости, а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативной терапии.
Показания к хирургическому лечению отсутствуют лишь у больных с неосложненным течением болезни Крона, уступающим методам медикаментозной терапии.
Хотя хирургическое лечение и не приносит, как правило, выздоровления и рецидивы возникают по крайней мере у 40% оперированных больных, но рано или поздно обычно появляются показания к резекции пораженной части кишечника.
Прежде чем передать больного под наблюдение и лечение хирургу, необходимо провести тщательную рентгенологическую и эндоскопическую ревизию всего желудочно-кишечного тракта, так как никогда нельзя исключить одновременной локализации воспалительного процесса в нескольких органах или петлях кишечника.
После резекции пораженного участка кишки больной должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога и при необходимости ему вновь назначают медикаментозное лечение.
