Диагноз, лечение - хронический дуоденит
| Оглавление |
|---|
| Хронический дуоденит |
| Диагноз, лечение |
Верификация диагноза, дифференциальный диагноз
Окончательный диагноз хроническом дуодените основывается на результатах эндоскопического исследования- биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для его подтверждения не проводится.
Ацидопептический дуоденит, как правило, сочетается с антральным гастритом типа В, по существу они являются единым заболеванием и закономерно объединяются в понятие пилородуоденит.
Пилородуоденит обычно сопутствует язвенной болезни пилородуоденальной локализации, а при отсутствии данных за язвенную болезнь рассматривается как предъязвенное заболевание.
Дуоденит, развившийся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, часто сочетается с рефлюкс-гастритом. Хронический дуоденит может быть также частью патологии тонкой кишки (энтерита) и в этих случаях не выделяется.
При сочетании локального дуоденита с заболеваниями панкреатобилиарной системы необходимо решать вопрос о причинно-следственных отношениях. Только выраженный папиллит или крупный парафатеральный дивертикул могут рассматриваться как причина поражения печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Наиболее ответственна и сложна дифференциальная диагностика папиллита и рака большого дуоденального сосочка. Эндоскопическая картина рака в далеко зашедших стадиях обычно достаточно характерна бугристая опухоль багрово-красного или малинового цвета, занимающая часть или весь сосочек- опухоль нередко изъязвляется. Однако на ранних стадиях рака часто возникают сложности в интерпретации полученных данных. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль большого дуоденального сосочка необходимо проводить прицельную биопсию через эндоскоп с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Во всех сомнительных случаях исследование следует повторить, а за больным установить динамическое наблюдение.
Лечение, профилактика
Лечебно-профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом клинического варианта хроническом дуодените.
Хронический дуоденит ацидопептического генеза тесно связан с антральным гастритом (гастрит типа В) и требует схожих лечебно-профилактических мероприятий.
В период выраженного обострения больные подлежат госпитализации, в остальных случаях проводится амбулаторное лечение. Назначают лечебное питание, обычно диету № 1- антациды и вяжущие препараты (викалин, алмагель, фосфалугель и др.)- антихолинергические средства, в том числе селективного действия (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин и др.)- блокаторы центральных дофаминовых рецепторов (реглан, церукал, эглонил).
При неврастеническом синдроме, часто наблюдаемом у больных, используют седативные средства и транквилизаторы, а при преобладании тревожно-депрессивного состояния — антидепрессанты. Способ применения и дозы препаратов см. Язвенная болезнь.
Физиотерапия как вспомогательный метод широко применяется в комплексном лечении при обострении ацидопептического дуоденита. Для купирования болевого синдрома назначают тепловые процедуры (грелки, парафиновые аппликации, диатермия и др.), синусоидальные модулированные токи или электрофорез новокаина, дикаина и платифиллина- при функциональных расстройствах нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн.
Цель вторичной профилактики у этих больных не только предупредить обострение заболевания, но и не допустить развития язвенной болезни.
Профилактические мероприятия предусматривают проведение весенне-осенних курсов противоязвенного лечения (диета № 1, викалин по 1—2 таблетки 3—4 раза в день в течение 1—2 мес), рациональное трудоустройство, урегулирование режима жизни, рациональное питание, отказ от вредных привычек, санаторно-курортное лечение. Больные подлежат диспансерному наблюдению с периодическим врачебным осмотром и проведением амбулаторного обследования (рентгенологического или эндоскопического) 1—2 раза в год, обычно весной или осенью.
Хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом и энтеритом, требует иного лечебно-профилактического подхода.
Большинство больных с этим вариантом дуоденита лечатся амбулаторно. Лишь при выраженном обострении или необходимости проводить дифференциальную диагностику в неясных случаях они подлежат госпитализации.
В период обострения в зависимости от переносимости продуктов питания, прежде всего молока, назначают диету в двух основных вариантах. При хорошей переносимости молока лечение начинают с диеты № 1, а после стихания обострения больного переводят на диету № 2 или № 5 при сопутствующих заболеваниях панкреатобилиарной системы. При интолерантности к молоку и выраженном обострении назначают диету № 4 или 4б (на 3—4 дня) с последующим переводом больного на диету № 4в. В период ремиссии следует рекомендовать полноценное питание, близкое к диете № 15, с исключением продуктов, плохо переносимых больным.
Медикаментозная терапия в период обострения болезни должна быть прежде всего направлена на улучшение пищеварения. С этой целью широко применяют заместительную терапию (желудочный сок, ацидин-пепсин, бетацид), ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин и др.) во время еды (см. Хронический гастрит).
Физиотерапевтические процедуры показаны преимущественно при выраженном болевом синдроме, что наблюдается относительно редко. Эффективны в этих случаях согревающие компрессы на живот, аппликация парафина, а также электрофорез аналгезирующими препаратами.
Диспансеризация больных должна проводиться исходя из характера основного заболевания (атрофический гастрит, энтерит), частью которого является данный вариант хроническом дуодените, и быть направлена на предупреждение его прогрессирования.
При хроническом дуодените, развившемся на фоне дуоденостаза, лечение в первую очередь Должно быть направлено на устранение дуоденальной непроходимости.
Консервативная терапия проводится при умеренно выраженной хронической дуоденальной непроходимости, обычно функционального генеза. Назначают дробное питание с ограничением желчегонных продуктов- препараты, связывающие желчь (холестирамин в суточной дозе 6—10 г внутрь)- антисептики (энтероседив, энтеросептол, интестопан) курсами по 5—7 дней- средства, регулирующие двигательную активность кишечника (реглан, церукал по 0,01 г 3 раза в день). Рекомендуются периодические зондирования двенадцатиперстной кишки с промыванием ее теплой минеральной водой.
Показания к хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости — упорные болевой и диспепсический синдромы, сочетающиеся со стойким похуданием- выраженный дуоденогастральный рефлюкс- вовлечение в патологический процесс сопряженных с двенадцатиперстной кишкой органов. Как правило, оперативное лечение проводится при хронической дуоденальной непроходимости механического происхождения.
При стойком устранении дуоденостаза сопутствующий дуоденит обычно стихает, вплоть до полной ликвидации процесса.
Терапия дуоденального папиллита и околососочкового дивертикулита осуществляется с учетом частого вовлечения в процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
В период обострения заболевания в зависимости от преобладания признаков поражения билиарной системы или поджелудочной железы назначают диету № 5а или 5п, а после стихания обострения больных переводят на диету № 5. Важным компонентом диеты при околососочковом дивертикулите является механическое щажение, поскольку попадание в полость дивертикула грубых кусков непереработанной пищи и инородных тел может привести к осложнениям (изъязвление, кровотечение, перфорация).
Некоторые авторы при дуоденальном папиллите, особенно осложненном холангитом, рекомендуют применять ампициллин или оксациллин в дозе 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10—12 дней, а для улучшения регенерации слизистой оболочки большого дуоденального сосочка назначать инъекции солкосерила по 1—2 мл 1 раз в день по 20 инъекций на курс. При околососочковом дивертикулите авторы предлагают пользоваться канамицином внутрь в дозе 0,5 г 4 раза в день или энтероседивом по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней. Одновременно назначают инъекции оксиферрискорбона (до 20 инъекций на курс) с целью уменьшения отека и воспаления слизистой оболочки дивертикула. При обнаружении в полости дивертикула пищевых масс их отмывают через эндоскоп (обычно достаточно 2—3 процедур).
Способствует лучшему опорожнению дивертикула положение больного на левом боку, поэтому больному после еды рекомендуется лежать в соответствующей позе 30—40 мин. После стихания острых явлений локального дуоденита назначают на длительный срок желчегонные средства.
Оперативное лечение околососочковых дивертикулов проводится только при тяжелом течении дивертикулита и безрезультатности консервативной терапии. Абсолютным показанием к операции служат осложнения угрожающие жизни больного (массивное кровотечение, перфорация).
Хирургическое удаление дивертикула в связи с особенностями топографии этой области представляет большой риск. Наиболее частым послеоперационным осложнением служат некроз поджелудочной железы, массивные эррозивные кровотечения и перитонит. При стенозирующих папиллитах, нарушающих отток панкреатического сока и желчи, в настоящее время применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
Больные с локальными дуоденитами должны находиться на диспансерном учете с обследованием 1—2 раза в год, при котором оценивается не только состояние большого дуоденального сосочка и выраженность дивертикулита, но и степень вовлечения в процесс панкреатобилиарной системы.
Профилактические мероприятия включают в себя рациональное питание и прием желчегонных средств.
