Диагностика синдрома раздраженного кишечника - синдром раздраженного кишечника у детей
| Оглавление |
|---|
| Синдром раздраженного кишечника у детей |
| Диагностика синдрома раздраженного кишечника |
| Лечение больных с синдромом раздраженного кишечника |
Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
Среди педиатров нет единого понимания вопросов, связанных с терминологией, диагностикой и лечением синдрома раздраженного кишечника. О наличии синдрома обычно говорят у детей в возрасте старше 5 лет- при этом следует четко разграничивать синдром раздраженного кишечника от рецидивирующей абдоминальной боли, когда отсутствуют кишечные расстройства, и от функциональной диареи и запора, при которых отсутствует абдоминальная боль. В качестве диагностических критериев ведущие исследователи-педиатры используют Римские критерии I и II:
• боль или ощущение дискомфорта в животе, обычно уменьшающиеся после дефекации и/или связанные с изменением частоты и/либо консистенции стула
• два (или более) следующих симптома, длящихся не менее 25 % времени суток на протяжении 3 месяцев или более:
— изменение частоты актов дефекации-
— изменение консистенции кала (твердый или водянистый)-
— нарушение прохождения каловых масс (императивные позывы, тенезмы, напряжение при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника)-
— отхождение слизи-
— вздутие живота.
Не утратили своего практического значения и критерии, разработанные в 1978 году Manning с соавторами:
• урежение стула на фоне приступов боли
• усиление перистальтики кишечника на фоне приступов боли
• уменьшение боли после дефекации
• выраженное вздутие кишечника.
Следующие 2 симптома отмечаются часто, но их диагностическая ценность несколько ниже:
• выделение слизи из прямой кишки
• ощущение неполного опорожнения кишечника.
Из выделенных Римским комитетом симптомов, которые исключают диагноз синдром раздраженного кишечника (так называемые красные флаги), для педиатров особое значение имеют немотивированное похудание, какие-либо проявления заболевания в ночное время, постоянная интенсивная боль в животе — как ведущий симптом поражения пищеварительного тракта, лихорадка, изменения в органах брюшной полости, выявленные при объективном исследовании, анализах крови, в том числе биохимических, наличие крови в кале.
В соответствии с классификацией Weber и McCallum (1992) и рекомендациями Римского комитета (1998) выделяют три варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием диареи- с преобладанием запоров- с преобладанием абдоминальной боли и метеоризмом.
Как уже упоминалось, среди множества симптомов, которые наблюдаются у детей с синдромом раздраженного кишечника, наиболее характерными являются рецидивирующая абдоминальная боль, расстройства стула и вздутие живота. Характер боли разнообразный: от ноющей (и неприятных ощущений в области живота) до сильной схваткообразной, при которой, по некоторым сообщениям, неоправданно прибегают к хирургическому вмешательству по поводу аппендицита. Боль, как правило, имеет привычное течение, связана с приемом пищи, дефекацией или длительным сидением за партой. Младшие дети отмечают неопределенную локализацию боли вокруг пупка, старшие — чаще в правой и левой подвздошной области. Часто боль появляется при пробуждении и отсутствует во время каникул. Наиболее интенсивная боль наблюдается через 1-1,5 часа после приема пищи.
Второй по частоте жалобой у пациентов с синдромом раздраженного кишечника является нарушение стула. Дети могут отмечать преобладание поноса, запора или их чередование. У подростков преимущественно наблюдается запор. Если преобладает жидкий стул, то он, как правило, частый, небольшими порциями, однако суточный объем остается нормальным. Ранним утром после приема пищи или при стрессовом состоянии обычно наблюдаются срочные позывы к дефекации, сопровождающиеся ощущением неполного опорожнения кишечника и требующие дальнейших попыток эвакуации содержимого толстой кишки.
Характерна небольшая суточная масса кала по типу овечьего (не бывает полифекалии) с выделением у 50 % больных слизи в виде полосок, пленок и т. д., что отражает повышенную секрецию бокаловидных клеток, функцию которых регулирует блуждающий нерв.
Нередко имеет место гастроколитический синдром, императивный позыв к дефекации сразу же после еды, обусловленный освобождением во время еды гастрина и холецистокинина, которые стимулируют моторику кишечника, повышают давление в полости ободочной кишки и ускоряют ее пропульсию. Установлено, что после еды при синдроме раздраженного кишечника электрическая активность и моторика толстой кишки усилены пропорционально калорийности пищи, особенно ее жировой квоте. Поэтому детям с гастроколитическим синдромом рекомендуется ограничивать жир в рационе и увеличивать белковый компонент.
При синдроме раздраженного кишечника возможен алиментарный, дисбиотический, динамический и психогенный метеоризм. У детей метеоризм чаще алиментарный, возникает вследствие торопливой еды, при недостаточном прожевывании пищи. Обычно вздутие живота усиливается к вечеру и ослабевает после сна. Сравнительное измерение количества и распределения газов в кишечнике не выявило различий между больными и здоровыми людьми, однако объективное увеличение живота при синдроме раздраженного кишечника свидетельствует об изменении тонуса толстой кишки.
Отличительным признаком синдрома раздраженного кишечника является многообразие клинических проявлений. Дети часто жалуются на головную боль, отмечаются симптомы функциональной диспепсии (тошнота, отрыжка, изжога), расстройства мочеиспускания, сна. Это дает основание некоторым гастроэнтерологам рассматривать синдром раздраженного кишечника и функциональную диспепсию в рамках одного заболевания, связанного с нарушением моторики всего пищеварительного тракта.
Разработанные международные критерии диагностики позволяют достаточно точно установить наличие синдрома раздраженного кишечника, тем не менее обязательно проведение параклинического диагностического минимума обследований, включающего: общий анализ крови, мочи, копрологическое исследование с определением скрытой крови, микробиологического состава кала, ультразвуковое исследование брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, сигмоско-пию. Целесообразна консультация психиатра.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить:
• лактазную недостаточность
• поражения кишечника, обусловленные приемом медикаментов (слабительных, магнийсодержащих антацидов)
• дивертикулез кишечника
• психические расстройства
• паразитарные инфекции
• воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
• синдром мальабсорбции (хронический панкреатит, целиакию)
• метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз)
• бактериальные инфекции
• гормонпродуцирующие опухоли
• рак толстой кишки.
С нашей точки зрения, в педиатрической практике можно применять алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника, предложенный академиком РАМН В.Т. Ивашкиным (на основании рекомендаций Римского комитета) для взрослых (см. стр. 32).
