Анамнез диареи - диарея хроническая
| Оглавление |
|---|
| Диарея хроническая |
| Анамнез диареи |
| Физикальное обследование при диарее |
| Диагностические исследования |
| Рекомендуемая тактика дальнейшего обследования при диарее |
Для облегчения выяснения причин диареи следует подробно расспросить больного об особенностях стула.
Особенности стула. Больные жалуются на диарею при учащении стула (более 3 раз в день), чрезмерно обильном стуле, при неоформленном и жидком стуле, а также при императивных позывах и недержании стула. Эти симптомы необязательно встречаются все сразу, и патогенез их различен. Поэтому всегда важно уточнить, что больной подразумевает под словом «понос».
Обильные и водянистые каловые массы могут указывать на патологию кишечной секреции, вызванную бактериальными токсинами, приемом слабительных или полипептидсекретирующими опухолями. Обильные пенистые, водянистые или жирные испражнения, а также слишком светлые и зловонные скорее всего вызваны извращенным всасыванием- оформленный, но чрезмерно обильный стул также указывает на дефекты всасывания. При заболеваниях поджелудочной железы в стуле присутствует свободный жир.
Для заболеваний толстого кишечника более характерны скудные, частые испражнения. Твердые каловые массы, а также напоминающие кроличий или овечий кал обычно наблюдается при синдроме раздраженного кишечника. Наличие в каловых массах крови или окрашенной кровью слизи обычно предполагает воспалительное или инфекционное заболевание, а также новообразование, но может наблюдаться и при ишемической колите, особенно у пожилых людей с атеросклерозом или сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Кровь в стуле исключает диагноз синдрома раздраженного кишечника.
Появление в кале гноя и слизи указывает на воспалительный процесс в кишечнике, хотя иногда частое и императивное выделение слизи из ануса встречается при гинекологических тазовых воспалительных процессах. Выделение необычно большого количества слизи, особенно в сочетании с твердым стулом характерно для ворсинчатой аденомы прямой кишки. Появление слизи в стуле пациента, не имеющего никаких жалоб, может иногда быть проявлением синдрома раздраженного кишечника, а иногда быть связанным с приемом слабительного или использованием суппозиториев.
Периодичность отхождения стула. Часто встречается хроническая диарея, начавшаяся в период отпуска с приступа гастроэнтерита, при этом, как правило, ставится диагноз раздраженного кишечника. В таких случаях всегда важно исключить лямблиоз и инфицирование микроорганизмами типа Campylobacter и Yersinia, которые могут продолжаться несколько недель, а также проделать анализы для выявления недостаточности лактазы, которая часто встречается после приступа гастроэнтерита. Хроническая диарея, начавшаяся сразу после возвращения из тропических стран, бывает связана с амебиазом или глистной инвазией.
Понос, продолжающийся в течение нескольких дней, особенно чередующийся с периодами запора, по мнению многих исследователей, подтверждает диагноз раздраженного кишечника- впрочем, перемежающаяся или эпизодическая диарея наблюдается при ряде других заболеваний, в частности при воспалительных процессах в кишечнике. Для редко встречающегося карциноидного синдрома характерно сочетание перемежающейся диареи с приливами крови к лицу.
Видео: Средство от диареи
Часто понос обусловлен приемом недоброкачественной пищи, однако само по себе это обстоятельство не облегчает поиск причины заболевания, разве что больной связывает свое состояние с употреблением определенного продукта.
Водянистый стул, не прекращающийся даже при голодании» говорит о нарушении секреторной функции кишечника вследствие приема слабительных и наличия токсигенных бактерий или присутствии полипептидсекретирующей опухоли. Наоборот, если понос прекращается, когда больной перестает есть, диарею следует отнести за счет нарушений всасывания или пищеварения.
Ночная диарея нехарактерна для больных с раздраженным кишечником, но нередко отмечается у лиц с целиакией и часто может сопровождать частичное недержание стула у больных с неврологической патологией, в частности с диабетической нейропатией.
Диарея, проявляющаяся в стрессовых ситуациях, указывает на синдром раздраженного кишечника, однако встречается также при язвенном колите и других заболеваниях.
Клиническая картина. Боль. Коликообразные боли внизу живота или тенезмы, которые облегчаются при опорожнении кишечника или отхождении газов, сопутствуют целому ряду заболеваний толстого кишечника, в частности дивертикулезу, болезни Крона, синдрому раздраженного кишечника и новообразованиям кишечника. Они являются обычными и при нарушении всасывания, очевидно, из-за раздражения слизистой толстой кишки неабсорбированными жирами и желчными кислотами. Боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину и утихающая в сидячем положении, характерна для заболеваний поджелудочной железы. Боли в области эпигастрия, напоминающие язвенные, могут указывать на синдром Эллисона — Золлингера. Схваткообразные боли в средней части живота могут отмечаться при болезни Крона. Язвенный колит и псевдомембранозный колит часто сопровождаются безболезненным поносом.
Императивные позывы и недержание стула. При беседе с врачом больные редко жалуются на императивные позывы на низ, между тем этот симптом очень часто сопутствует диарее. Многие клиницисты считают его показателем особо выраженной диареи. Несмотря на единичные случаи, подтверждающие это мнение, у большинства больных, страдающих позывами на низ, объем стула остается нормальным или близким к нормальному. В данном случае речь, по-видимому, идет о слабости анального сфинктера, поэтому таким больным нецелесообразно проводить обширное исследование с целью уточнения причин диареи.
Прием лекарственных препаратов. Очень многие лекарства могут вызывать диарею. Некоторые наиболее употребительные из них перечислены в табл. Прежде чем приступить к лабораторному исследованию, всегда необходимо взвесить возможность связи диареи с приемом лекарственных препаратов, даже если больной не принимает лекарств, известных своим слабительным действием. Прежде всего, еще до сбора стула для анализа, необходимо по возможности отменить все лекарства.
Лекарственные препараты, способные вызывать диарею
| Препараты, часто вызывающие диарею | Антибиотики |
Соли магния | |
Хенодезоксихолевая кислота | |
Прозерин | |
Неомицин* | |
Препараты, иногда вызывающие диарею | Слабительные |
Гипотензивные средства | |
Метилдофа | |
бета-Адреноблокаторы Видео: Всё об инфекционной диарее за 5 минут | |
Гуаяегидия | |
Противоревматические средства | |
Мефенамовая кислота | |
Флюфенамовая кислота | |
Флюрбипрофен (бруфен) | |
Индометацин | |
Золото** | |
Противодиабетические средства | |
Фенформин | |
Хлорпропамид Видео: Как остановить понос в домашних условиях. часть 1 | |
Оральные контрацептивы | |
Холестирамин* | |
Диуретики |
*Вызывает стеаторею. **Вызывает колит
Антибиотики занимают первое место среди лекарств, вызывающих диарею. Диарея в таких случаях обычно умеренная, зависит от дозы препарата, принятого внутрь, и вскоре после завершения курса лечения прекращается. Причиной может быть непосредственное раздражающее действие на кишечник, уменьшение числа ферментативных бактерий в толстом кишечнике или даже замещение их микробами типа сальмонеллы, синегнойной палочки, стафилококка или Candida albicans. Чаще всего вызывают диарею сульфаниламиды, препараты тетрациклинового и пенициллинового ряда, применяемые внутрь. Необходимо дифференцировать понос в этом случае с серьезным и зачастую представляющим опасность для жизни псевдомембранозным колитом, который, по всей вероятности, вызывается размножением патогенной Clostridium difficile. Чаще всего это заболевание наблюдается при употреблении таких антибиотиков, как клиндамицин (Clindamycin), ампициллин и линкомицин, однако оно может быть связано и с любым другим антибиотиком. Больной с псевдомембранозным колитом чувствует недомогание, отмечается тахикардия и лихорадка, испражнения слизистые или водянистые. Обычно дефекации безболезненны, но больные могут жаловаться на вздутие и болезненность живота. Ниличие крови в каловых массах для этого состояния нехарактерно. Диагноз ставится на основании колоноскопии и биопсии, когда обнаруживаются типичные белые слизистые мембраны, а также путем идентификации содержащегося в кале токсина. И, наконец, важно помнить, что неомидин способен вызывать умеренные нарушения всасывания, а тетрациклин — стеаторею.
Причиной особенно упорных водянистых поносов, которую врачи нередко упускают из виду, бывает прием мочегонных и слабительных, а также препарата противовоспалительного действия — мефенамовой кислоты (понстел). Некоторые пациенты принимают диуретики и слабительные с целью похудеть, не представляя себе, что эти вещества могут вызвать диарею. Уместно вспомнить, что даже препараты, предназначенные для лечения диареи, такие как салазосульфапирин и опиаты, способны вызвать или усугубить это состояние у лиц, чувствительных к этим веществам. У пожилых или лежачих больных употребление опиатов может привести к задержке дефекации и ложному поносу.
Диета. Опыт показал, что во многих сложных случаях диареи большое значение имеет подробная информация о режиме питания больного в анамнезе. Пристрастие к пиву или кофе, чрезмерное употребление фруктов, острой пищи, пряных соусов, молока, овощей или грубой пищи может само по себе вызывать или усугублять диарею, обусловленную другими причинами. У некоторых лиц наблюдается идиосинкразия даже к незначительным количествам определенных продуктов. Выявление таких продуктов на ранней стадии диагностики и исключение их из пищи поможет избежать дополнительных исследований.
Семейный анамнез. Среди родственников больного может отмечаться повышенная заболеваемость болезнью Крона, язвенным колитом, целиакией. Редкие диарейные заболевания типа семейного панкреатита, медуллярного рака щитовидной железы или множественный эндокринный аденоматоз носят отчетливый наследственный характер.
Анамнез перенесенных заболеваний. Очень важно собрать данные о перенесенных брюшнополостных операциях. Упорный понос может быть следствием ваготомии, холицистэктомии, резекции желудка, резекции кишечника и еюноилеостомии. Резекция подвздошной кишки чаще ведет к диарее, чем резекция такого же отрезка тощей кишки. Удаление проксимальной части толстой кишки чаще сопровождается поносом, чем резекции дистальной ее части. Особенно чревато диареей сочетание холицистэктомии с ваготомией. Операция Полиа может дать толчок размножению бактерий в приводящей петле. Избыток-бактерий, по-видимому, вызывает диарею за счет деконьюгирования и дегидроксилирования желчных кислот, которые плохо всасываются в подвздошной кишке и оказывают слабительное действие на толстый кишечник. Спаечный процесс после перенесенных операций может вызывать частичную тонкокишечную непроходимость с последующим избыточным размножением бактерий. Облучение живота при таких состояниях, как рак шейки матки, также может вызвать интенсивную диарею, обычно продолжающуюся несколько недель, но иногда месяцы, и даже годы.
