Клинический случай: внутрибрюшинная внутренняя грыжа с ущемлением в отверстии брыжейки меккелева дивертикула
1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 20
Дата поступления: 0006-09-28
Жалобы при поступлении: спастические боли в животе без четкой локализации, сухость во рту, тошноту, многократную, рвоту
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Начало заболевания связывает с употреблением большого количества жирной пищи, возможно- не первой свежести. В связи с рвотой – госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом: Пищевая токсикоинфекция. Обращает на себя внимание наличие лейкоцитоза с 10,4х109, с палочкоядерным сдвигом. Проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Состояние больного с переменной динамикой. Тошнота, рвота сохраняются – усилились боли в животе. 24/05/11 12.30 вызван дежурный хирург, назначена обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции, на которой выявлены признаки тонкокишечной непроходимости – несколько уровней жидкости и чаш Клойбера. В ОАК – сохраняется лейкоцитоз. Больной переведен для дальнейшего лечения в хирургическое отделение.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Детские болезни не помнит. Из перенесенных и имеющихся заболеваний отмечает простудные. Операции, гемотрансфузии, травм не было. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез – без особенностей.
4. Локальный статус
Язык суховат, обложен белесым налетом. Живот умеренно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный без четкой локализации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было. Газы не отходят.
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовой окраски
Лимфатическая система: без особенностей
Пульс: 100 уд. в мин.
АД: 140/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: Грудная клетка правильной усечено-конической формы. Обе половины – синхронно симметрично участвуют в акте дыхания. Над-, подключичные ямки сглажены. Пальпаторно – грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно симметрично над всей поверхностью легких. Перкуторно – ясный легочной звук, границы легких в пределах возрастной нормы. Аускультативно – дыхание проводится во все отделы, везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.
Язык: —
Живот: , болезненный
Перистальтика: —
Перитониальная симптоматика: —
Стул: —
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции
Выявлены признаки тонкокишечной непроходимости – уровни жидкости и газовых арок. Дана бариевая взвесь.
Название исследования: Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции – пассаж бариевой взвеси через 6 часов.
признаки тонкокишечной непроходимости нарастают – увеличилось количество уровней жидкости и чаш Клойбера.
7. Предварительный диагноз
К 56.9 Острая тонкокишечная непроходимость, неуточненная.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
С момента поступление в отделение хирургии – инфузионная терапия кристалойдами, спазмолитиками, очистительные клизмы, постановка назогастрального зонда. 24/05/11 2030 Состояние больного ближе к средней степени тяжести. Жалобы на вздутие, спастические боли в животе без четкой локализации, сухость во рту, тошноту, многократную, рвоту. Повышение температуры не отмечалось. В сознании, контактен. Сон, аппетит, двигательная активность на удовлетворительном уровне. Эмоционально и вегетативно лабилен. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, без геморрагий. Отеков нет. Аускультативно – дыхание в легких проводится во все отделы, везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 18 в`. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС – 100 в`, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс хорошего наполнения, напряжения – определяется на всех периферических артериях конечностей. Равен ЧСС. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Status localis: Язык сухой, обложен белесым налетом. Живот вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, повсеместно болезненный. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень, селезенка не пальпируются. Стула не было в течении 2 дней. На обзорной R-графии с бариевой взвесью определяются множественные уровни жидкости и чаши Клойбера. DS: Острая кишечная непроходимость. В связи с обозначеной отрицательной динамикой и сохранения у пациента клиники кишечной непроходимости с перитонеальными явлениями является показанием для оперативного экстренного вмешательства под общим обезболиванием в объеме лапаротомии с ревизией брюшной полости и последующей оценкой объема оперативного вмешательства. Противопоказаний к операции нет. Согласие пациента на операцию получено. Е-в Р.Р. 26.06.91 г.р. ИБ № 4586 Операция №112 24.05.11. 21.20 – 23.30 Лапаротомия. Резекция дивертикула Меккеля. Дренирование брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом выполнена средне срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости серозного выпота до 500 мл. Раздутые петли тонкого кишечника занимают всю полость, гиперимированны, отечны. В области малого таза имеется конгломерат из петель тонкой кишки ущемленной в окне образованном брыжейкой меккелева дивертикула (около 40 см от баугиневой заслонки). Петли тонкой кишки аккуратно разведены – после чего цвет кишечника стал розоветь, появилась пульсация сосудов, отмечаются единичные перистальтические волны. В брыжейке ущемленного участка тонкой кишки определяются несколько увеличенных лимфоузлов до 2,0-2,5 см. С учетом операционной находки, меккелев дивертикул резецирован – дефект стенки тонкого кишечника ушит двурядным узловым швом. Проходимость кишки сохранена. Назоинтестинальная интубация. Контроль на гемостаз и салфетки. Малый таз дренирован поливиниловой трубкой. Лапаротомный разрез ушит послойно, наглухо. Асептическая наклейка на шов. Послеоперационный диагноз: К 45.0 Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.
9. Заключительный диагноз
К 45.0 Внутрибрюшинная внутренняя грыжа с ущемлением в отверстии брыжейки Меккелева дивертикула . Острая тонкокишечная непроходимость.
10. Исход
Состояние больного с положительной динамикой. Дренаж удален на 2 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии домой.
