Клинический случай: эндометриоз
Видео: Вектор Движения №111. Клинический случай
1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 41
Дата поступления: 2012-09-01
Жалобы при поступлении: на общую слабость
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Пациентка жаловалась только на слабость. Однако причина обращения в клинику – превенция приступов, которые будут описаны ниже. Более 10 лет отмечалась гипохромная анемия, что не наводило на мысль о необходимости обследования, ограничивалась очередным анализом крови в поликлинике по месту жительства. Рекомендуемые терапевтом препараты железа не принимала, однако питание было регулярным и полноценным, что показывает стремление пациентки ликвидировать дефицит железа и повысить гемоглобин.
Первый приступ случился в конце марта 2012года. Днем пациентка отметила озноб, повышенное потоотделение. К вечеру появилась острая спастическая боль в околопупочной области, больше слева. Приняла парацетамол, кетанов, что позволило снизить температуру тела лишь на 2 часа, но температуру тела пациентка не измеряла ни разу, ее повышение – субъективное впечатление. Вечером того же дня приняла ампициллин 3 таблетки, без эффекта. На следующий день (второй день приступа) по совету подруги (!) дважды приняла нистатин 500 мг, однако снижение температуры тела произошло лишь на 3 день. Ему сопутствовало наступление диареи без примесей до 6 раз в сутки и, несмотря середину овуляторного цикла, наступила менструация. В первый день выделения были очень обильными, затем обычные, длительностью 3 дня. Следующий менструальный цикл был обычным по продолжительности и выделениям.
В середине августа случился второй приступ, аналогичный. Начало – озноб, затем боль в животе, на 3 день диарея и приход менструации, опять в середине цикла. С первого дня принимала нистатин курсом 10 дней, без эффекта. Выделения были средними по объему.
В настоящий момент пациентка опасается повторения приступа и поступила для профилактического лечения.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Проживает в Москве, эпид.анамнез не отягощен, работает аквариумистом (коммерческое разведение декоративных рыбок), замужем, 1 ребенок.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Аллергоанамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, изначально обильные, длительностью 3-4 дня, 11 абортов, 1 роды. Все аборты без осложнений. Около 10 лет – внутриматочная спираль. После родов характер менструации изменился, стали менее обильными, продолжительность 2-3 дня. До родов анемии не было. Последний осмотр гинеколога – незадолго до поступления, патологии не выявил. При УЗИ малого таза патологии матки, яичников не выявлено.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледноватые
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 68 уд. в мин.
АД: 110/65 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 17 в мин.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет
Видео: Клинический случай ОКР или шизотипическое расстройство
Язык: влажный, не обложен
Живот: вздут, мягкий, безболезненный
Видео: Клинический случай.
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: оформленный
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: щитовидная железа не увеличена, симптомов гипертиреоза нет. Температура тела 36.2-37.0 в течение дня.
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
эритроциты – 3.448 х 10*12- гемоглобин – 102.3 г/л- ЦП – 0.86- СОЭ – 58 мм/ч- лейкоциты – 10.41 х 10*9- тромбоциты -500 х 10*9. Лейкоцитарная формул не изменена. В остальном – без патологии.
Название исследования: Биохимический анализ крови без патологии, железо неизвестно (в работе). Коагулограмма в норме. ВИЧ, антитела к гепатитам, сифилис не выявлены.
Название исследования: анализ мочи
цвет – бледно – желтый, рН – 5,0- уд.вес – 1009, белок – нет, сахара нет, желч. пигменты отр., уробилин норма, лей-ты –4-6 в п/зр, эр-ты – 01-2 ед в п/з, оксалаты – немного, слизь немного, бактерий немного. Амилаза мочи: 370 ед/л.
Название исследования: Анализ кала
без патологии, скрытой крови нет
Название исследования: УЗИ ОБП
Признаки умеренной жировой инфильтрации печени, умеренное расширение общего желчного протока, умеренное утолщение стенок и негомогенной полости ЖП, умеренный липоматоз поджелудочной железы, выраженный метеоризм толстой кишки, подозрение на утолщение стенок прямой кишки.
Название исследования: УЗИ малого таза
Матка умеренно увеличена, в полости Т-образная спираль. Правый яичник увеличен, содержит кисту 25х16 мм, в малом тазу небольшое количество жидкости (предменструальный период).
Название исследования: ЭГДС
Антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, ДГР, кло-тест отр.
7. Предварительный диагноз
Анемия неясной этиологии (обильные менструации?).
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Планируется консультация гинеколога, повторный анализ крови во время менструации.
Видео: Высоцкий - Ошибка вышла (История болезни I)
9. Заключительный диагноз
Эндометриоз(?)
10. Исход
в настоящий момент больная находится на стационарном лечении
11. Комментарии автора
Так как окончательный диагноз не установлен, очень хочу узнать мнение коллег по поводу данного случая. Как подтвердить или опровергнуть диагноз “эндометриоз”?
