Консервативное лечение перфорации кишки рыбьей костью
Инородные тела у 1% приводят к перфорации желудочно-кишечного тракта, и чаще всего – это рыбьи кости. На практике очень редко проводится адекватная предоперационная диагностика и лишь некоторые пострадавшие могут вспомнить эпизод проглатывания инородного тела. Чаще всего кости рыбы повреждают дистальный отдел подвздошной кишки.
При инородных телах в ЖКТ адекватную предоперационную диагностику обеспечивает компьютерная томография брюшного отдела, однако, чаще всего применяется диагностическая лапароскопия. Большинство хирургических руководств, вследствие опасности внутрибрюшинной миграции кости, рекомендуют раннее хирургическое вмешательство с частичной резекцией кишки.
В статье описан клинический случай, когда при микроперфорации дистального отдела подвздошной кишки, вместо традиционного хирургического вмешательства, была применена консервативная тактика.
Описание случая. В отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе поступил 44-летний мужчина. Заболевание развилось остро, без рвоты, одышки, поноса или лихорадки. Чувство дискомфорта в животе появилось за 6 час до поступления. За три часа до госпитализации боли усилились и не купировались приёмом антацидных препаратов. Пациент сутки назад ел рыбу.
В момент госпитализации был очень возбуждён. При первичном осмотре АД 144/86 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд/мин, частота дыхания 18, температура тела 37,1°C. Ранее пациент не отмечал повышения артериального давления, анамнез его не отягощен диабетом и случаями абдоминальных вмешательств.
В лёгких везикулярное дыхание, хрипы отсутствовали. При аускультации сердца – ритмичное сердцебиение, нормальные сердечные тоны, шумов не было. Аускультация брюшной полости также без отклонений, однако, в правом нижнем квадранте живота при пальпации определялось локальное напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины.
УЗИ органов брюшной полости не выявило асцита и признаков свободного газа в брюшной полости. Признаки кишечной непроходимости отсутствовали. Отмечен растянутый желчный пузырь и гидронефроз.
В общем анализе крови: лейкоциты 10 100х109/л, нейтрофилы 82,2%, лимфоциты 12,1%, гемоглобин 14,8 г/дл, тромбоциты 210 000х109/л.
В биохимическом анализе крови: глюкоза 121 мг/дл, АСТ 27, общий билирубин 0,5 мг/дл, прямой билирубин 0,2 мг/дл, креатинин 1,3 мг/дл, соотношение Na+/K+ 145/3.8 мг-экв/л.
При КТ брюшной полости выявлена рентген контрастная линейная тень 26 мм, расположенная поперечно в дистальном отделе подвздошной кишки. Стенка подвздошной кишки на уровне тени утолщена, что свидетельствует о наличии инородного тела – рыбьей кости. Не отмечено признаков пневмоперитонеума, выхода кишечного содержимого или формирование абсцесса. Имеются косвенные признаки микроперфорации дистального отдела подвздошной кишки.
Пациент и его близкие информированы о показаниях к оперативному вмешательству и о возможности консервативного лечения. Учитывая характер микроперфорации, хорошее общее состояние и раннюю диагностику – 6часов от появления симптомов – выбрана терапевтическая тактика.
Видео: Перфорация кишки рыбной косточкой Дергачевская ЦРБ
Лечение. При поступлении проводилась инфузионная терапия солевыми растворами и антибактериальная терапия subacillin (2 г ампициллина + 1 г сульбактама) и 500 мг SABS (метронидазол).
В отделении голод и в/в каждые 8ч 1,5 г subacillin в течение 5 дней, затем каждые 8 ч в течение 7 дней soonmelt (250 мг амоксициллина + 125 мг клавулановой кислотф).
В первый день лечения субъективная оценка боли по шкале ВАШ снизилась с 10 до 3 баллов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки также стало менее выраженным.
На четвертый день пациент почувствовал голод, при этом болей в животе или болезненности при пальпации не отмечалось.
В анализах: лейкоциты 3700 х109/л, нейтрофилы 49,7%, лимфоциты 37,3%, гемоглобин 14,1 г/л, тромбоциты 227 000 х 109/л и уровень С-реактивного белка – 2,97 мг/дл.
На основании улучшения клинического состояния, пациенту была назначена щадящая диета. Ухудшения после приёма пищи не отмечалось.
Повторное КТ исследование брюшной полости без контраста показало, что рентген контрастная линейная тень находилась в том же отделе кишки. Но кость повернулась параллельно стенке кишки, при этом один её конец через стенку кишки проникал в брыжеечный жир, с минимальными признаками местной воспалительной реакции вокруг. Признаков свободного воздуха или абсцесса нет.
Поскольку клинические симптомы полностью регрессировали, показаний к хирургическому вмешательству не было.
Пациент был выписан на шестой день с рекомендацией нормального питания.
В последующие 3 и 6 месяцев проводилось повторное обследование, рецидивов боли в животе или осложнений не отмечено.
Видео: Елена Малышева. Симптомы и лечение отита среднего уха
Выводы. Проглатывание инородных тел является обычным явлением, но перфорацию органов рыбьими костями следует рассматривать отдельно. Основным диагностическим критерием индуцированной рыбьими костями перфорации органов ЖКТ считается острое появление перитонеальных симптомов после рыбного блюда, и характерная картина при КТ исследовании брюшной полости.
Основными факторами, влияющими на принятие решение по тактике ведения, являются характер перфорации, общее состояние пациента, а также сроки постановки диагноза.
Консервативное лечение может быть одним из вариантов ведения отдельных пациентов с микроперфорацией дистального отдела подвздошной кишки, индуцированной рыбьей костью.
