Случай консервативного лечения перфорации кишки при болезни крона
Многие долгосрочные исследования последних лет по лечению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) свидетельствуют о том, что при наиболее агрессивном варианте болезни раннее назначение биологических агентов и иммуносупрессивных препаратов приводит к лучшим результатам и к более продолжительной ремиссии по сравнению с классическим подходом, при котором терапию меняют по мере усугубления тяжести заболевания. Новый подход способен повлиять на дальнейшее комбинированное лечение. Для нормального роста и развития ребенка очень важно вовремя определить пациентов, которым не подходит классический вариант терапии.
Неэффективность медикаментозного лечения и ухудшение качества жизни больных ВЗК является наиболее частым показанием для хирургического вмешательства, которое необходимо рассматривать как последний вариант лечения ВЗК. Тем не менее, в течение 10-15 лет с момента диагностирования болезни Крона (БК) потребность в реконструктивной хирургии без резекции для восстановления функции повреждённого участка кишки возникает у 50-70% больных.
В настоящей статье представлена история девочки с болезнью Крона, осложнённой пенетрирующими язвами с формированием околоселезёночных и позади-толстокишечных инфильтратов, для лечения которых удалось избежать хирургического вмешательства, добиться стойкой ремиссии заболевания и улучшить качество жизни.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: В хирургическое отделение поступила 9-летняя девочка с жалобами на появление диффузных болей в животе, усталость, отсутствие аппетита и прогрессирующую потерю веса.
Поскольку эти симптомы не только сохранилясь в течение шести месяцев, но и усилились, выполнены ЭГДС и колоноскопия, выявившие множественные язвы с покрытым фибрином дном, псевдополипы толстой кишки, баугиниевая заслонка была стенозирована. Поверхностные язвы и эрозии были замечены также в подвздошной кишке. Гистологическое исследование подтвердило болезнь Крона.
Видео: Язва 12 перстней кишки.avi
Эндоскопическая процедура осложнилась перфорацией на уровне селезеночного изгиба толстой кишки, потребовавшего срочного наложения швов на кишечную стенку. В течение последующего наблюдения, при ультразвуковом исследовании и на КТ было выявлено формирование околоселезеночного инфильтрата.
После кратковременного улучшения на фоне антибиотиков, появились сильные боли в левой половине живота, лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СРБ до 120 мг/л. К текущей кортикостероидной терапии был добавлен азатиоприн.
Видео: Лекции © Lectures
КТ брюшной полости свидетельствовало о наличие в околоселезеночном пространстве соединяющейся с кишкой осумкованной жидкости и воздуха, а также выявлено скопление жидкости в позади-толстокишечном пространстве.
Десять дней спустя из-за рецидива лихорадки и ухудшения состояния, ребёнок был переведен в другое отделение детской гастроэнтерологии.
На фоне активной БК анатомические особенности сформировавшейся полости и инфильтрата не позволяли обеспечить эффективный дренаж. В качестве альтернативы была предложена тотальная колэктомия с наложением илеостомы.
Однако было принято решение о медикаментозном лечении, которое предполагало длительную антибактериальную терапию, парентеральное питание при полном отказе от физиологического принятия пищи. Лечение кортикостероидами и азатиоприном прекращено.
Постепенно у ребёнка наметилось улучшение с регрессией лихорадки, болей в животе и снижением маркеров воспаления и уровня ферментов поджелудочной железы.
Видео: Рентген органов брюшной полости
Первая попытка энтерального питания завершилась прохождением кишечного содержимого через свищевой ход и увеличением объёма образования брюшной полости по данным УЗИ.
В дальнейшем отмечалось постепенное улучшение общего состояния и сокращение размеров образования брюшной полости.
После месяца терапии с полным голоданием и антибиотиками инфильтраты оставались. Девочке была подключена терапия анти-ФНО-альфа – 5мг/кг инфликсимаба. Последующие визуализации свидетельствовали о значительном сокращение размеров инфильтратов до 2 ? 1,5 см и отсутствии прохождения контраста по свищевому ходу.
Через полтора месяц возобновлено энтеральное питание небольшими порциями, осложнений не наблюдалось. Через 2 недели после первого введения была проведена вторая инфузия инфликсимаба.
Последующие исследования свидетельствовали о полном закрытии свища, отсутствии полости и инфильтрата в околоселезеночном пространстве.
В дальнейшем у девочки отмечалась стойкая ремиссия заболевания. Её рост и масса тела в настоящее время соответствуют 50-процентилю для данного возраста. Качество её жизни достаточно высокое.
Видео: Cricopharingeal achalasia (spasm). X-ray with barium. Крикофарингеальная ахалазия (спазм)
ОБСУЖДЕНИЕ: Этот случай показывает, что у детей и подростков с воспалительными заболеваниями кишечника и задержкой роста, лечение инфликсимабом приводит не только к успеху при осложнениях основного заболевания, но и восстановлению нормальных темпов роста и развития.
