Практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Практикум по нервным болезням и нейрохирургии: Ю. С. Мартынов, Е. В. Малкова, В. К. Орлов и др.— Москва, 1988.
Содержатся сведения по синдромологии нервных болезней, описаны основные методы исследования, применяемые в невропатологии.
Практикум предназначен для студентов медицинских вузов и врачей- невропатологов. Подготовлен на кафедре нервных болезней.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА И СИЛЫ ДВИЖЕНИЙ
Двигательная функция — ходьба, бег, целенаправленные действия производственного характера и т. п. — сложный рефлекторный акт. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы.
Все движения условно можно разделить на произвольные и непроизвольные, (автоматизированные). Произвольные движения осуществляются двигательным анализатором, расположенным в лобной доле.
В состав двигательного анализатора входят передняя центральная извилина (поле 4), задние и верхние отделы лобной доли (поля 6 и 8) и задняя центральная извилина (поля 1, 2, 3). Нисходящий путь двигательного анализатора (пирамидный путь) начинается от клеток Беца, расположенных в 3-м и 5-м слоях передней центральной извилины. Часть пирамидных волокон берет начало в задней центральной извилине и лобной доле. Волокна пирамидного пути, направляясь в глубь полушария, постепенно собираются в компактный пучок, проходят через внутреннюю капсулу (передние 2/3 заднего бедра), ствол мозга (вентральный его отдел) и далее спускаются в спинной мозг. На границе продолговатого и спинного мозга нервные волокна пирамидного пути частично перекрещиваются, большая часть волокон (около 90%) после перекрещивания переходит на противоположную сторону и идет вниз в составе бокового ствола, меньшая, часть, не перекрещиваясь, переходит в передние стволы спинного мозга своей стороны, образуя пучок Тюрка.
Та часть пирамидных волокон, которая идет к двигательным черепно-мозговым нервам, носит название кортиконуклеарного пути. Последний начинается от пирамидных клеток нижнего отдела передней центральной извилины, вступает в ствол мозга и после неполного перекрещивания подходит к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Волокна кортиконуклеарного пути перекрещиваются на различных уровнях ствола мозга по мере приближения к ядру соответствующего черепно-мозгового нерва.
Наличие неперекрещенного пучка пирамидных волокон создает определенные возможности для компенсации движений при поражении основной, перекрещенной, части пирамидного пути. Неперекрещенный пучок пирамидных волокон подходит к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов и к тем уровням сегментарного аппарата спинного мозга, которые иннервируют мускулатуру шеи, туловища, промежности, что обеспечивает сохранение их функции при односторонних поражениях полушарий головного мозга, внутренней капсулы, ствола головного и спинного мозга.
Но один двигательный анализатор не может сформировать движение в целом. Существует система, которая обеспечивает автоматизированные движения и многочисленные автоматизированные саморегулирующие элементы каждого произвольного движения — включение и выключение определенных мышечных групп, перераспределение мышечного тонуса, преемственность и последовательность движений. Эти функции регулируют экстрапирамидная система и мозжечок, играющие важную роль в осуществлении моторной активности человека. Следовательно, двигательная функция обеспечивается взаимосвязанной работой целой системы нервных центров, и каждый из них играет свою специфическую роль.
Все пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые импульсы по различным нисходящим путям поступают в сегментарный аппарат— к клеткам передних рогов спинного мозга или их аналогам — клеткам двигательных черепно-мозговых нервов и оттуда к соответствующим мышцам. Периферический двигательный нейрон начинается от клеток передних рогов спинного мозга или их аналогов— ядер двигательных черепно-мозговых нервов. В составе переднего рога различают три рода клеток:
a-большие клетки, их волокна оканчиваются на белых мышцах и обеспечивают быстрые движения-
a-малые клетки, их волокна иннервируют красные, медленно сокращающиеся мышцы и оказывают преимущественно тоническое воздействие-
у-клетки, их волокна подходят к проприорецепторам мышц, т. е. с их помощью осуществляется обратная связь двигательной системы с воспринимающим аппаратом и замыкается кольцо рефлексов, поддерживающих мышечный тонус.
Аксоны периферического двигательного нейрона выходят из спинного мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь, образуют периферические нервы. Последние осуществляют иннервацию всей мускулатуры человека.
При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона движения становятся совершенно невозможными— развивается паралич, при частичном их поражении происходит уменьшение объема и силы движений — парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич поло-
вины тела — гемиплегии, паралич рук — верхней параплегии, паралич ног — нижней параплегии, паралич всех четырех конечностей — тетраплегии. При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный паралич, а при поражении периферического нейрона — периферический, или вялый, паралич.
Симптоматика центрального и вялого параличей имеет один общий, признак —невозможность произвольных движений- по целому же ряду других признаков они отличаются друг от друга. Эти различия выявляет врач в процессе исследования двигательных функций больного. Изучение двигательных функций начинают с исследования объема и силы активных движений, далее мышечного тонуса, нормальных и патологических рефлексов, синкинезий, клонусов, защитных рефлексов.
Для выявления паралича или пареза исследуют прежде всего объем и силу активных движений мышц конечностей. Исследование объема активных движений мышц производится путем оценки возможных для больного сгибания, разгибания, пронации и т. д. конечностей в различных суставах по сравнению с нормой. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое больной оказывает исследующему при попытке, например, разогнуть согнутую в локте руку, развести сведенные вместе пальцы и т. п. Движения туловища осуществляются сгибанием позвоночника вперед, назад и в стороны.
Обычно сила активных движений оценивается по 5-балльной системе путем сравнения силы мышц на пораженной и непораженной сторонах: сила и объем активных движений нормальны — 5, небольшое снижение силы без ограничения объема активных движений (очень легкий парез) —4, снижение силы с небольшим ограничением объема активных движений (легкий парез) —3, выраженное снижение силы с ограничением объема активных движений (парез) — 2, резко выраженное снижение силы с большим ограничением объема активных движений (глубокий парез) — 1, полное отсутствие силы и активности движений (паралич) — 0.
В случае паралича выполнение задания невозможно, так как всякие активные движения мышц конечностей отсутствуют. Если имеется парез с ограничением объема активных движений, то выполнение задания возможно не в полной мере. Например, больной не сможет поднять руку или ногу до требуемого уровня. При парезах без ограничения объема активных движений задание выполняется в полном объеме, но наблюдается снижение силы тех или иных мышц.
Нарушения двигательных функций
- Центральные параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении— от передней центральной извилины клеток переднего рога (т. е. в пределах 1-го нейрона).
- Периферические параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, двигательных волокон периферических нервов (т. е. в пределах 2-го нейрона).
- Смешанные (центральные и периферические) параличи или парезы наблюдаются при одновременном поражении центрального и периферического нейронов (т. е. 1-го и 2-го нейронов).
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
Мышечный тонус — это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно. Афферентную часть рефлекторной дуги образуют проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие в спинной мозг импульсы от проприорецепторов мышц, суставов и сухожилий, эфферентную часть составляет периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции мышечного тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. При исследовании тонуса мышц больной должен лежать, полностью расслабив все мышцы. Тонус мышц определяется по степени напряжения их при пассивных движениях в конечностях (табл. 1). Повышение мышечного тонуса носит название мышечной гипертонии, отсутствие — атонии, снижение — гипотонии. В случае мышечной гипотонии врач не ощущает имеющегося в норме напряжения мышц, все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблы. При мышечной гипертонии наблюдается выраженное напряжение мышц. В отдельных случаях врач с трудом может преодолеть это напряжение.
Таблица 1
Исследование мышечного тонуса
Вид движения | Методика исследования |
Сгибание иразгибание в локтевом суставе | Врач, взяводной рукой плечо, другой — предплечье больного, несколько раз производитмаксимальное сгибание и разгибание предплечья, определяя степень напряжениямышц |
Пронация исупинация предплечья | Врач беретбольного за руку (ладонь в ладонь) ипроизводит несколько раз пронацию и супинацию предплечья, определяя степеньнапряжения мышц |
Сгибание иразгибание в коленном суставе | Врач однойрукой берется за переднюю поверхность бедра, другой захватывает голень инесколько раз проводит сгибание и разгибание голени, определяя степеньнапряжения мышц |
Различают спастическую и пластическую гипертонии. При спастической гипертонии мышечный тонус обычно повышен в какой-либо одной группе мышц конечностей — сгибателях на руках, разгибателях на ногах. По мере исследования мышечный тонус постепенно ослабевает.
При пластической, или экстрапирамидной, гипертонии мышечный тонус повышен во всех мышечных группах конечностей — и сгибателях и разгибателях. По мере исследования происходит как бы нарастание тонуса — усиление напряжения мышц.
Нарушения мышечного тонуса
Повышение мышечного тонуса наблюдается:
а) при центральных параличах — спастическая гипертония-
б) при поражении экстрапирамидной системы (акинетико-ригидный синдром) — пластическая гипертония.
Понижение мышечного тонуса имеет место:
а) при периферических параличах или парезах-
б) при поражении мозжечка-
в) при поражении экстрапирамидной системы (гипотонически- гиперкинетический синдром)-
г) при выпадении мышечно-суставной чувствительности.
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ
Рефлекс — это основа деятельности всей нервной системы. Рефлексы разделяются на безусловные (т. е. врожденные реакции организма на различные экстероцептивные и интероцептивные раздражения) и условные (т. е. новые временные связи, вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в результате индивидуального опыта каждого человека).
Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного, вставочного и эфферентного. В ряде случаев импульс может переходить с афферентного нейрона непосредственно на эфферентный, т. е. рефлекторная дуга в данном случае состоит только из двух нейронов. Каждый безусловный рефлекс вызывается при раздражении определенного участка слизистой, кожи, сухожилия и т. д., который носит название рефлексогенной зоны, или зоны вызывания рефлекса.
В зависимости от места вызывания рефлекса (рефлексогенной зоны) все безусловные рефлексы можно разделить на поверхностные, глубокие, дистантные и с внутренних органов. В свою очередь, поверхностные рефлексы разделяются на кожные и со слизистых оболочек- глубокие — на сухожильные, периостальные и суставные- дистантные — на световые, слуховые и обонятельные.
Основное значение имеет исследование поверхностных и глубоких безусловных рефлексов. Из этих рефлексов мы рассмотрим те, которые отличаются постоянством и обязательно исследуются у больного.
Поверхностные рефлексы
Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения. При вызывании рефлексов врач не должен наносить раздражение слишком сильно. Рефлексы со слизистых оболочек Рефлексы со слизистых оболочек (табл. 2) вызывают в любом положении больного. Только анальный рефлекс вызывается в положении больного на животе.
Таблица 2
Исследование рефлексов со слизистых оболочек
Рефлекс | Методикаисследования | Рефлекторнаядуга . |
Корнеальный | Кусочкомсвернутой в виде веретена ваты или мягкой бумаги врач прикасается поочереднок роговице правого и левого глаз. В норме наблюдается смыкание века на стороненанесения раздражения | Рефлекторнаядуга Чувствительные и двигательные волокна V— VII черепномозговых нервов |
Конъюнк- | Кусочкомсвернутой в виде веретена ватки или мягкой бумажки врач прикасаетсяпоочередно к конъюнктиве правого и левого глаз. В норме наблюдаетсясмыкание века на стороне нанесения раздражения | Чувствительныеи двигательные волокна V— VII черепномозговых нервов |
Глоточный | Шпателемили чайной ложкой врач прикасается к задней стенке глотки больного. В норменаблюдается рвотное или кашлевое движение | Чувствительныеи двигательные ядра IX и X черепно-мозговых нервов |
Нёбный | Шпателемили чайной ложкой врач прикасается к небной занавеске. В норме наблюдаетсяподнятие нёбной занавески на стороне нанесения раздражения | Чувствительныеи двигательные ядра IX и X черепно-мозговых нервов |
Анальный | Неврологическойиголкой врач наносит укол на слизистую около заднего прохода. В норменаблюдается сокращение сфинктера | Nn. anococcygei S3 — S5 сегменты |
Следует иметь в виду, что у больных с поражением кортикоядерных связей при вызывании корнеального и конъюнктивального рефлексов может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону (корнеомандибулярный рефлекс).
Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются постоянством, поэтому большую диагностическую ценность имеет отсутствие рефлексов на одной стороне.
Кожные рефлексы
Исследование кожных рефлексов
Кожные рефлексы вызывают в положении больного лежа на спине (табл. 3). При исследовании брюшных рефлексов для полного расслабления стенки живота больному лучше несколько согнуть ноги в коленных суставах.
Таблица 3
Рефлексы | Методикаисследования | Рефлекторная |
Брюшные: | d7-d8 | |
верхний | Рукояткойневрологического молоточка, гусиным пером, затупленной иглой, спичкой врачнаносит штриховое раздражение на три-четыре пальца выше пупка параллельнореберной дуге. В норме наблюдается сокращение брюшных мышц на соответствующейстороне | |
средний | Врачнаносит штриховое раздражение на уровне пупка. В норме наблюдается сокращениебрюшных мышц на этой же стороне | D9—D10 |
нижний | Штриховоераздражение наносят на три-четыре пальца ниже пупка. В норме наблюдаетсясокращение брюшных мыши на этой же стороне | D11—D12 |
Кремастерный | Врачнаносит штриховое раздражение на кожу внутренней поверхности бедра. В норменаблюдается сокращение кремастерной мышцы на стороне нанесения раздражения сподтягиванием яичка вверх | Li-L2* |
Подошвенный | Врачнаносит раздражение вдоль внутреннего или наружного края подошвы. В норменаблюдается сгибание пальцев стопы | L5-S1 |
* С последующим замыканием в коре.
