Методы регистрации моторной функции желудочно-кишечного тракта
Видео: Роль спреев в восстановлении важнейших органов желудочно кишечного тракта, врач Елена Кулева
| Оглавление |
|---|
| Методы регистрации моторной функции желудочно-кишечного тракта |
| Список литературы |
С.С. ШЕСТОПАЛОВ, О.Ю. КУШНИРЕНКО
Городская клиническая больница № 6, г. Челябинск, Россия
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования г. Челябинск, Россия
Своевременное выявление и ликвидация расстройств моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта позволяет снизить количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения у больных как терапевтического, так и хирургического профиля с различной патологией пищеварительного тракта. Существует множество методов регистрации моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта [81, 124]. Их можно разделить на:
- Рентгенологический и рентгенкинематографический методы
- Фоноэнтерография
- Баллонокинематографический (баллонотензометрический) и манометрический
- Эндорадиозондирование
- Ультразвуковой метод
- Радионуклиидный (сцинтиграфический) метод
- Электрогастроэнтерографический и электромиографический метод
Рентгенологический метод регистрации моторики желудочно-кишечного тракта [11-12- 16-24-30- 41- 44-88- 109- 123] наиболее старый и имеет ограниченное применение, так как изучение двигательной функции желудочно-кишечного тракта процесс растянутый по времени, а пребывание больного за рентгеновским экраном строго ограничен. При нормальной двигательной функции двенадцатиперстной кишки рентгенологически наблюдаются три типа перистальтических движений. Это поступательная перистальтика, маятникообразная и перистальтическое продвижение столбом [11]. Рентгенологически различают два типа сокращений тонкого и толстого кишечника: пропульсивные, дистально направленные движения кишки и локальные, сегментарные сокращения стенок органов. Отдельные авторы при изучении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали рентгенкинематографический метод [24- 82- 109- 111]. Сущность исследования заключалась в фиксации на рентгенограммах движения отдельных точек контура стенок органов. Увеличивая число снимков в единицу времени, можно с большой достоверностью получить представление о динамике изменений формы контура органов и скорости продвижения контрастной бариевой взвеси по просвету желудочно-кишечного тракта. В настоящее время находит применение рентгенкинематография с электроннооптическим преобразователем, позволяющим снизить дозу облучения и непосредственно наблюдать моторику кишечника за экраном монитора [10,24].
Отдельные авторы для изучения моторной функции кишечника использовали рентгенконтрастные маркеры (пласмасcовые колечки с контрастным бариевым наполнителем). Их прохождение по желудочно-кишечному тракту регистрировалось при рентгеноскопии брюшной полости [25- 129]. В основном использование рентгенконтрасных маркеров использовалось для оценки моторной функции толстой кишки при хронических запорах. Для определения положения маркеров на рентгеновском снимке использовались костные ориентиры и газовые тени [25}. Авторы отмечают, что лучевая нагрузка при исследовании минимальна в силу техники снимка, сочетающей краткость экспозиции и низкий вольтаж.
Видео: Как вывести паразитов из организма? Методика очищения, рецепты, препараты.
До последнего времени у больных со спаечной кишечной непроходимостью в клинике широко используют применение контрастных рентгенологических методов с целью констатации моторной функции желудочно-кишечного тракта и установления уровня непроходимости кишечника. Контрастная бариевая взвесь эвакуируется из желудка при нормальной его моторно-эвакуаторной функции через 2-3 часа, из тонкой кишки 6-8 часов и из толстого кишечника через 20-24 часа [44].
Фоноэнтерография [5- 54- 64- 91] – это запись шумов кишечника с помощью звукового датчика. Одним из преимуществ данного метода является его неинвазивность. Фоноэнтерографию можно с успехом применять в раннем послеоперационном периоде для диагностики острой кишечной непроходимости. Изменения моторики кишечника особенно показательны в первые часы возникновения спаечной кишечной непроходимости, когда на фоноэнтерограмме регистрируется неравномерная перистальтика в виде высоко- и среднеамплитудных сигналов, чередующихся с периодами отсутствия перистальтических шумов [5]. Однако в последние годы фоноэнтерография применяется редко и метод имеет чисто исторический интерес. Это связано со сложностью расшифровки звуковых энтерограмм.
Манометрический метод исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта, осуществляется технически с помощью баллонной кимографии, тензометрии [32- 37-65-66-73-85-102-127] или методики открытого катетера [46-49-53- 63-71-80-83-89-98-104-122-132], что позволяет возможность изучения тонуса и перистальтику различных участков пищеварительного тракта [34-35-101-132].
Метод исследования давления в различных полых органов пищеварительного тракта с помощью открытого катетера дает показатели суммарного давления в полости [12- 84-106-107].
Одновременно с измерением давления в полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить иономанометрию желудочно-кишечного тракта [63-97], причем датчики давления и рН могут располагаться на одном зонде, который вводится в исследуемый орган желудочно-кишечного тракта. Измерение давления в полостях пищеварительного тракта, дополненную регистрацией щелочно-кислотного равновесия позволяет изучать антиперистальтические колебания стенок органов и рефлюкс.
При баллонокинематографическом исследовании в полость изучаемого органа (желудок, двенадцатиперстная кишка) а дистальном отделе зонда в просвет помещается надутый воздухом или жидкостью баллон [3-35-69-114-117]. При его сокращении при перистальтики органа проиcходит перепад давления, которое преобразуется в электрический сигнал и затем регистрируется на самописце. Достоинством способа баллонографического метода исследования моторики желудочно-кишечного тракта заключается в том, что с его помощью можно определить тонус стенки пищеварительной трубки [31- 50-96]. Баллоннографический метод исследования используется для ранней диагностики дискинетических расстройств двенадцатиперстной кишки, который позволяет выявить степень ее интестинальной активности, то есть получить представление о мышечном тонусе, силе сокращений и их количество за единицу времени. Исследуя моторику двенадцатиперстной кишки этим методом, отдельные авторы регистрировали перистальтику с помощью вводно-поплавковой системы с записью на кимографе или использовали емкостный преобразователь с электроманометром, а кривые давления записывали с помощью самописца «Мингограф – 42 В» [10,50].
Савинов И.П. [50] проводя сравнительный анализ методов баллонной кинематографии и «открытого катетера» пришел к выводу, что открытый просвет зонда, помимо величины внутриполостного давления, позволяет регистрировать как сегментарные, так и перистальтические волны в полном объеме. При анализе кривых давления, полученных методом баллонной кинематографии, выделяют две компоненты: тоническую и ритмическую. Если интерпретация тонической составляющей не вызывает вопросов, то изменения амплитуды колебаний на частоте медленных волн не могут быть оценены однозначно. Увеличение этой амплитуды может быть обусловлено как повышением механической активности стенки органа, так и изменением режима активности (переход от маятникообразных сокращений к пропульсивному перемещению содержимого. Только длительные исследования (в течение 1 часа и более) позволяют получить адекватную оценку состояния моторики по измерениям давления баллонкинематографическим методом [7].
Однако применение манометрического метода также как и баллонокинематографического исследования моторики желудка, тонкого и толстого кишечника имеет ограниченное применение у больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в виду сложности установки зонда, положение которого необходимо контролировать рентгенологическим методом [18-80]. Отмечены следующие недостатки баллонной кинезиметрии: 1) баллон регистрирует не внутриполостное давление, а внутрибаллонное, которое зависит от эластичности стенки самого баллона- 2) давление на баллон кишечной стенкой осуществляется неравномерно, что искажает результаты исследования- 3) баллон оказывает раздражающее действие на стенку кишки, вызывая ее перистальтику- 4) идентифицировать перистальтические и ритмические волны по указанной методике сложно [10].
В 60-е годы для измерения давления в полостях желудочно-кишечного тракта в результате успехов, достигнутых электроникой широко использовался метод эндорадиозондирования с помощью радиокапсул. Эта методика была предложена Е.Б. Бабским, А.В. Сориным [1] J.T. Farrar [91]. Принцип методики заключался в том, что радиопередатчик (эндорадиозонд) реагирует на изменение внутриполостного давления и передает информацию о нем посредством радиосвязи при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Эта информация воспринимается специальным радиоприемным устройством и регистрируется на самописце [37]. Отдельные авторы для изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали радиотелеметрическую систему «Капсула – М» с датчиком давления [10]. Обладая бесспорным преимуществом беззондового метода исследования он обеспечивает достаточно точное измерение давления в просвете полых органов пищеварительного тракта, что является весьма перспективной методикой для клинической практики [110]. Однако, оценивая данные измерения давления с помощью радиокапсулы, нельзя забывать, что она будучи инородным телом значительного размера, вызывает реакцию стенок желудочно-кишечного тракта, что неизбежно значительно влияет на результат исследования. Кроме того, при использовании эндорадиозондирования большие затруднения встречаются при наблюдении за динамикой изменения давления в каком-либо одном отделе пищеварительного тракта, поскольку радиокапсула продвигается вместе с химусом.
Учитывая высокую информативность эхосонографии ее предлагают также использовать в качестве метода изучения моторики желудочно-кишечного тракта [8-45-61-68- 95-105-122]. С помощью специальных приемов можно оценить скорость эвакуации содержимого желудка, тонкой и толстой кишки [70-92-118] Моторно-эвакуаторную функцию желудка при ультрасонографии можно исследовать после приема 400 мл. воды или манной каши [26] или после заполнения желудка физиологическим раствором [45]. Эхографическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка производится при вертикальном положении больного, сканируя орган продольно в эпигастральной и верхней части мезогастральной областей. В период между перистальтическими волнами на эхограммах появлялись изображения поперечного сечения средней части антрального отдела. С помощью встроенного в ультразвуковой аппарат компьютера можно измерить площадь полученного сечения. При горизонтальном или наклонном сканировании можно регистрировать площадь поперечного сечения средней части тела желудка. Кроме того, можно измерить высоту стояния содержимого тела желудка и его изменения через определенный промежуток времени. Используя эти величины с помощью формул можно судить о характере моторно-эвакуаторной функции желудка [45].
Жидкое содержимое в просвете кишки дает возможность при эхосканировании визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, оценить характер перистальтики. При продольном срезе петли кишечника выглядят как цилиндры, а при поперечном сканировании – как округлые образования с достаточно четкими контурами с неоднородным содержимым в просвете. О характере перистальтических движений можно судить по интенсивности перемещения жидкого содержимого. Однако оценка интенсивности перистальтики кишечника при УЗИ достаточно субъективна, что не позволяет выработать единый подход к этому признаку [6]. В основном эхосонография применяется у больных с острой кишечной непроходимостью, при которой хорошо видна маятникообразная перистальтика тонкой кишки [6-9]. Отдельные авторы изучали моторику желудочно-кишечного тракта помощью доплерографии [90].
В клинической практике может быть использован сцинтиграфический метод исследования моторики желудочно-кишечного тракта [29-52-116-124-130]. Больной принимает пищу меченную радиоактивными изотопами технеция или индия [43-99-108], смешанными с пищей (белковой, углеводной или жировой). Брюшная полость сканируется датчиком и на основании данных исследования можно судить о скорости эвакуации пищи из желудка и регистрировать ее прохождение по пищеварительному тракту [113-121-131]. Первым этапом производилась запись эвакуаторной функции желудка. Она начиналась после приема больным 100-200 мл. меченной радиоизотопом пищи с режимом записи – 60 кадров по 20 сек. (всего 20 мин.). Вторым этапом выполнялись статические снимки кишечника через 2,4,6,8,10 и 24 часа по 200 сек. на 1 кадр. Авторы отмечали, что методика радионуклеидной оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта сопоставима с рентгенологическим методом, но имеет меньшую лученную нагрузку. Методика выполнения исследования проста и можно делать статические снимки желудка и кишечника неограниченное число раз в течение суток, в то время как при рентгенографии с каждым дополнительным снимком повышается уровень суммарной лучевой нагрузки [29].
Наибольшее применение в клинике у больных в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости нашел метод электрогастоэнтерографии разработанный М.А. Собакиным [55-56-57-58-27-122-134] и электромиографии [7-20-128]. Это методы определения гастроинтестинальной активности с записью биоэлектрических потенциалов, возникающих во время сокращения мускулатуры желудочной и кишечных стенок. Изучение миографических показателей позволяет дать качественную и количественную оценку моторики всего желудочно-кишечного тракта или отдельных его участков в зависимости от методики снятия потенциалов [10]. Отдельные авторы [48-60] изучали гастроинтестинальную моторику методом компьютерной электрогастроэнтерографии. В качестве регистрирующего устройства использовался электрогастроэнтерограф «Элдис». Этот прибор позволял улавливать биопотенциалы широкого частотного диапазона, которые позволяли регистрировать не только двигательную активность желудка, но и различных отделов кишечника. Биопотенциалы органов пищеварительного тракта снимались с передней брюшной стенки 2 одноразовыми хлорсеребряными электродами. Исследование проводилось в течение 45 мин. после приема больным стандартного пробного завтрака. Зарегистрированные электрические сигналы после фильтрирования, усиления и преобразования их в цифровой код сохранялись в базе данных компьютера и подвергались математической обработки методами вариационной статистики и корреляционного анализа.
Различают три вида электрогастроэнтерогрфии и электромиографии.
1. Для записи биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта с поверхности тела применяют электогастроэнтерограф, настроенный на прием электропотенциалов с желудка, тонкой и толстой кишок [28-47-48-55-56-57-58-59]. Анализ электрогастроэнтерограмм базируется на характеристике амплитуды, частоты, ритма и формы биопотенциалов [2-17-23-38-39-60-79]. Потенциалы с органов желудочно-кишечного тракта можно снимать как с передней брюшной стенки, так и с периферии (например с конечностей) [42]. Для изучения моторики тонкого кишечника отдельные авторы использовали стандартный прибор для исследования двигательной активности желудка ЭГС-4 М с помощью сконструированных в нем специальных узкополосных фильтров [13]. Однако, анализ полученных электрогастроэнтерограмм дает в основном качественную, а не количественную характеристику моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
2. Для миографии использовали внутриполостные электроды, которые располагались на зонде и вводились в просвет желудка или в двенадцатиперстную кишку, причем олива зонда используется как один из электродов. Отдельные авторы использовали капсулу присасывающего действия с двумя игольчатыми электродами, вводимыми путем зондирования полости органов пищеварительного тракта, или введением биполярного электрода через эндоскоп [10]. Электрод представлял собой конструкцию из двух серебряных игл диаметром 0,2 мм., длиной 5-10 мм. с межполярной дистанцией, равной 1 мм. Однако, широкого применения электромиография в клинике не нашла, ввиду сложности выполнения методики.
Видео: Омолаживание и Оздоровление!
3. Методика снятия биопотенциалов с помощью вживленных электродов, которая является наиболее точным способом миографии, исключающим наведение электропотенциалов с других органов [4-67-75-76-77-78-115]. Применение последней методики более предпочтительно, так как авторы получали более достоверные данные о состоянии моторики пищеварительного тракта [94-120-126-133]. Регистрацию имплантированными в гладкомышечную стенку органов электродами проводили биполярным способом [7]. Полученный сигнал имел две компоненты: низкочастотную, медленные волны и высокочастотные потенциалы действия. Гладкомышечные клетки сокращаются только при наличии потенциала действия. Сами же последние могут возникать на гребнях медленных волн. Частоты медленных волн относительно стабильны, они распространяются вдоль кишки в дистальном направлении. Форма потенциала действия определяется размерами и ориентацией электродов, а также параметрами распространения потенциала действия в окружающие ткани [128]. В качестве контроля для сравнительной характеристики полученных данных используются результаты исследований электрической активности желудочно-кишечного тракта у здоровых людей [15-21-22-40]. Авторы отмечают, что этот метод достаточно информативен. Однако использование снятия потенциалов с желудочно-кишечной стенки с применением вживленных электродов изучалась авторами в основном в экспериментальных исследованиях [4-7-115-120-126-133].
Отдельные авторы проводили электростимуляцию кишечника под контролем электрогастроэнтерографии [13-36-42].
Ю.И. Грибков, А.С. Урбанович [14] в эксперименте на 26 собаках создали модель послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта путем частичного десерозирования отдельных петель кишок и раздражения корня брыжейки марлевыми тампонами и дренажами. Для регистрации нарушений моторики пищеварительного тракта использовали электрогастроэнтерографию как до- , так и после оперативного вмешательства. Для разрешения послеоперационного пареза авторы использовали аппараты «Эндотон-01 Б» и ЭЛС-2. Электроимпульсная терапия применялась вживленными электродами, введением электродов в желудок и их введение трансректально. Авторы разработали оптимальный вариант электроимпульсной терапии при экспериментальном послеоперационном парезе желудочно-кишечного тракта.
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта показала, что это сложный процесс, который контролируется центральной нервной системой [10-72-86-93-100-103-126] и нейрогуморальными факторами [19-51-98-125].
Исследования моторной и неотъемлемо связанной с ней эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта выполняют с привлечением комплекса методик, каждая из которых дополняет друг друга. В каждом научном исследовании прежде всего ставится вопрос об адекватной, достоверной и информативной методики исследования моторной функции пищеварительного тракта. Как писал И.П. Павлов: «Часто говорится, и недаром, что наука движется в зависимости от ее успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенькой выше, с которой нам открывается более широкий горизонт с невидимыми раньше предметами. Посему нашей первой задачей была выработка методики».
Таким образом, исследование моторной функции имеет важное значение в объективной оценке функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической практике оно представляется важным для целенаправленного лечения больных, поскольку состояние двигательной активности пищеварительного тракта индивидуально у каждого человека и нарушается при различной патологии определенным образом [63].
