Электростимуляция при лечении заболеваний - электростимуляция кишечника
| Оглавление |
|---|
| Электростимуляция кишечника |
| Электростимуляция при лечении заболеваний |
| Сочетанная электрическая стимуляция |
| Список литературы |
Видео: Новинка! Аппликатор ДЭНАС Рефлексо.
Достаточно широкое применение чрескожная электростимуляция нашла как самостоятельная лечебно-профилактическая процедура при функциональной непроходимости внепеченочных желчных путей и дискинезии двенадцатиперстной кишки. Одни авторы [70, 48] считали первичным звеном в патогенезе заболеваний желчевыделительной системы нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Основное внимание в выборе метода лечения уделяли ее функциональному состоянию: степени дискинетических расстройств, оценивали степень их нарушений и производили электроимпульсную коррекцию. Основными показаниями к электростимуляции являлись дуоденостаз, гипотоническая и гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей. Так, по мнению Э.В. Гришкевича с соавт.[35] последствием дуоденальной дискинезии является развитие вторичной недостаточности запирательного механизма большого дуоденального сосочка, застой желчи и панкреатического сока, возникновение дигестивно-билиарного и дигестивно-панкреатического рефлюксов. Исходя из этих позиций, авторами под контролем дуоденокинезиографии производилась транскутанная электростимуляция двенадцатиперстной кишки модулированными синусоидальными токами низкой частоты в пределах 40-50 Гц. с силой тока 5-15 мА. Курс лечения состоял из 5-15 ежедневных сеансов продолжительностью до 15 мин. Проведенная у 20 больных терапия позволила в большинстве случаев добиться выраженного клинического эффекта, проявляющегося в уменьшении или исчезновении болевого синдрома, улучшении общего состояния, нормализации стула.
Л.И. Калинкина, А.Ф. Агеев, О.С. Кочнев [39] применяли транскутанную стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Г.Г. Волокин [25] в лечении больных с дуоденаостазом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны применял транскутанную электростимуляцию двенадцатиперстной кишки аппаратом «Амплипульс-3» модулированными токами частотой 30 Гц. и в подавляющем большинстве случаев получил положительные результаты. А.В. Федоров, С.В. Маргулис [78] при хронической дуоденальной непроходимости применяли транскутанную электростимуляцию двенадцатиперстной кишки аппаратом Т-12 биполярным переменным током частотой 50 Гц., длительностью импульса 2 мс., курсом лечения из 10 сеансов по 10 минут. Запрограммировав заранее 3 варианта параметров электрического тока, авторы пролечили три группы по 12 больных в каждой. В первой группе электростимуляция проводилась током с резким нарастанием амплитуды изменяющегося магнитного поля от 0 до 90 В. Во второй группе с теми же параметрами, но с амплитудой магнитного поля от 90 до 120 В. и в третьей группе с постоянным нарастанием амплитуды изменяющегося магнитного поля. Авторы получили наилучшие результаты в первой и второй группах. Получив положительный результат при лечении гипомоторной формы дискинезии желчного пузыря с помощью транскутанной электростимуляции аппаратом «Амплипульс-3», А.В. Галицкий с соавт., [29] расширили сферу этого метода и дополнили его вакуум-массажем кожных покровов в проекции желчного пузыря. Параметры электростимуляции авторы оптимизировали экспериментально, определив максимально эффективный ответ со стороны желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к клиническому применению считали наличие жалоб на периодические усиливающиеся боли в правом подреберье, снижение эвакуаторной активности желчного пузыря по данным внутривенной холецистографии и гепатобилиосцинтиграфии. Применив у 18 больных электростимуляцию желчных путей и двенадцатиперстной кишки в сочетании с вакуум-массажем и курсом лечения из 8-10 сеансов, авторы отметили у 13 больных улучшение, у 5 – частичное улучшение. Оно выражалось в нормализации объема и времени эвакуации пузырной желчи и в сокращении пребывания контрастного вещества в полости двенадцатиперстной кишки. При этом было отмечено, что положительные сдвиги при простой транскутанной электростимуляции появлялись после 8-10 сеансов, а при сочетании с вакуум-массажем – после 3-4 сеансов.
С целью снижения гипертензии в билиарной системе у больных после операций на желчевыводящих путях [42] применяли транскутанную электростимуляцию гепатопанкреатодуоденальной зоны. Ежедневно в течение 5-7 дней после операции через накожные электроды, расположенные так, чтобы линия тока проходила через стимулируемые органы, или в области позвоночника в соответствии с иннервацией органа. Аппаратом «Эндотон-2» производилась 15-20-минутная стимуляция монополярными или биполярными импульсами прямоугольной формы с частотой 50 Гц. при постепенном увеличении тока до 30 мА. Наблюдения за 32 больными с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в послеоперационном периоде показали, что электростимуляция гепатопанкреатодуоденальной зоны способствует более быстрому снижению гипертензии в билиарной системе, нормализации биохимических показателей крови. Это подтверждалось тем, что в группе больных, которым производилась электростимуляция, количество отделяемой по дренажу желчи в среднем было на 100-150 мл. больше, чем в контрольной группе.
Электростимуляция перистальтики кишечника с успехом применялась при перитоните в условиях эксперимента [27] и в клинике [15, 45, 49, 55, 61]. У больных с этой патологией резко страдает моторно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта [31, 80]. В кинике при парезе желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом развивается синдром энтеральной недостаточности [66]. Авторы утверждает, что водитель ритма кишечника находится в двенадцатиперстной кишке [66, 81, 89] сразу же за привратником [85]. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» [43, 92].
Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде параличей и парезов кишечника при перитоните усиливает бактериальную обсемененность брюшной полости [86].
В последние 10-15 лет транскутанная электростимуляция нашла применение в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки [76, 77]. С физиологической точки зрения, этот метод являлся наиболее адекватным способом воздействия, при котором вследствие биохимических, трофических и непосредственно раздражающих влияний на мышечные волокна толстой кишки повышается их сократительная способность и восстанавливается нарушенная функция. Подбор оптимальных параметров тока и режима для воздействия на толстую кишку осуществлялся под контролем функциональных исследований, которые проводили до, во время и после воздействия электрического тока. При этом оценивался тонус кишечной стенки, давление в полости кишки, индекс активности, амплитудно-временные характеристики волн, а также их соотношение. Было установлено, что наиболее физиологичной формой тока являются биполярные прямоугольные импульсы, позволяющие без явлений поляризации электродов и местного тканевого раздражения получить достаточно эффективный по величине ток. Проводились функциональные исследования, которые выявили, что непрерывная стимуляция оказывает выраженное влияние на тонус кишечной стенки и способствует увеличению частоты сегментарных сокращений толстой кишки. Прерывистая стимуляция наоборот, приводит к увеличению перистальтической активности: длительность и амплитуда перистальтических волн увеличивалась в среднем в 1,4 раза. Было установлено, что оптимальная частота подачи серии электрических импульсов для стимуляции толстой кишки составляет 50 Гц. Электростимуляция как самостоятельный вид лечения была применена у 369 больных. Стандартный курс лечения включал не менее 10 сеансов. Эффективность лечения оценивали по следующим признакам: первое по наличию клинического результата лечения (появление регулярного самостоятельного стула, устранение болевого синдрома)- и второе по нормализации показателей двигательной активности толстой кишки. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от типа нарушения моторики составляла в среднем от 21,5 до 72,5% наблюдений.
Таким образом, транскутанная электростимуляция нашла свое применение при функциональных расстройствах моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта. К сожалению, в хирургической практике она имеет ограниченное применение, так как при наружной чрезкожной стимуляции использование электродов часто затрудненно из-за наличия швов на передней брюшной стенке. Кроме того, требуется большая амплитуда стимулирующего тока, превышающая порог сенсорной чувствительности в 2-3 раза, что вызывает неприятные и болезненные ощущения у пациентов.
Второй тип использования электростимуляции – внутритканевая или прямая электростимуляция с имплантацией электродов в стенки желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. При экспериментальном парезе у собак проволочные электроды вживляли в стенку двенадцатиперстной кишки [29, 30, 52]. Оптимальным оказалось использование импульсов электрического тока с длительностью 5-7 мс., частотой 50 Гц., силой тока 5-7 мА. Положительный результат зависел от остаточного мышечного тонуса кишечной стенки, и поэтому авторы считали, что данный метод необходимо применять с профилактической целью лечения параличей и парезов желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после операции. Авторами также было отмечено, что основное при электростимуляции – не местное действие тока, а рефлекторное влияние на мускулатуру кишечника, на функциональное состояние его «водителя ритма». Считается, что электростимуляция высвобождает нервно-мышечный аппарат от центрального тормозного влияния, которое лежит в основе развития послеоперационного пареза кишечника. Авторами также было отмечено, что стимулирующий эффект не зависит от специфики участков «водителя ритма», а проявляется при воздействии на любой участок кишечника, имеющий связь с центральной нервной системой. Данное утверждение отвергается другими исследователями [23], которые считают, что при электростимуляции кишечника возникающая в области приложения электрода волна перистальтики имеет только ограниченную зону распространения. По этой причине не всегда удается обеспечить прохождение волны перистальтики по всему кишечнику.
Широкое применение прямая электростимуляция получила при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны [16, 17, 26]. Методика заключалась в том, что во время операции на передненаружную стенку двенадцатиперстной кишки в средней ее трети серо-серозными швами подшивали два проволочных электрода положительной и отрицательной полярности. Их фиксировали поперечно к оси кишки на расстоянии 3-4 см. друг от друга. Электроды через отдельный прокол брюшной стенки выводили наружу и удаляли после окончания сеансов электростимуляции. Их начинали на второй день после операции. Использовали аппараты ЭСЛ-2 и «Эндотон-1». Оптимальными параметрами стимулирующего тока были прямоугольные импульсы длительностью 5-7 мс., частотой 50 Гц., напряжением 4-6 В., силой тока 5-7 мА. Количество ежедневных сеансов зависело от течения послеоперационного периода. При восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта электростимуляцию прекращали. Во время прямой электростимуляции больные отмечали незначительное покалывание в области двенадцатиперстной кишки, усиление перистальтики, которое проявлялось как ощущение «бурления» в верхних отделах живота.
А.П. Симоненков и В.М. Лобанков [71] также применили у 17 больных электростимуляцию через имплантированные в стенку двенадцатиперстной кишки электроды переменным биполярным током частотой 50 Гц. При этом они делали ограничение для силы тока не более 1 мА., указывая, что эти параметры наиболее эффективны, так как не происходит чрезмерного усиления перистальтики двенадцатиперстной кишки, наблюдаемой авторами при других параметрах электростимуляции. Считалось, что патологические изменения первично возникают в желчевыделительной системе и в основе находится спазм выходных отделов желчных путей, застой желчи, в результате этого нарушение моторики двенадцатиперстной кишки и в целом желудочно-кишечного тракта. Показаниями для электростимуляции двенадцатиперстной кишки являлись гипертонические дискинезии внепеченочных желчных путей [17].
Поиски новых способов устранения парезов и параличей кишечника привели к тому, что прямая электростимуляция стала применяться для профилактики послеоперационного нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших операцию резекцию желудка [44, 57,63, 75,78]. Показаниями к электростимуляции авторы считали выявление при предоперационном обследовании повышенного внутридуоденального давления и гипомоторику двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз в течение первых двух суток послеоперационного периода проявлялся выделением по назодуоденальному зонду более 500 мл. содержимого. После окончания оперативного вмешательства к культе двенадцатиперстной кишки двумя серо-серозными швами фиксировался проволочный электрод из инертного металла, который выводился на переднюю брюшную стенку вместе с дренажной трубкой. Электростимуляцию начинали со вторых суток послеоперационного периода. Для этой цели использовался портативный электрокардиостимулятор ЭКСН-1. Один из электродов накладывали на салфетку, смоченную физиологическим раствором, на кожу в правом подреберье. Оба электрода соединяли между собой. Применялись прямоугольные импульсы 50 Гц., сила тока 10 мА., время сеанса 8-10 мин. Электростимуляция проводили 2 раза в день в течение 2-4 суток. У всех больных через назодуоденальный зонд количество дуоденального содержимого уменьшилось в 2 раза, внутридуоденальное давление снизилось на 50-100 мм. водного столба. У всех больных течение послеоперационного периода было более благоприятным. Не наблюдали отрыжки, рвоты, вздутия живота по сравнению с контрольной группой. Авторами сделан вывод, что, прямая электростимуляция культи двенадцатиперстной кишки, является эффективным способом лечения послеоперационного ее пареза и дуоденостаза [26, 37]
Несмотря на то, что при прямой электростимуляции уменьшается необходимая амплитуда тока и напряжение стимулирующих импульсов данная методика не нашла широкого распространения в хирургической практике [30, 41, 65, 73]. К сожалению, в экспериментальных работах не отражены оптимальные точки приложения электродов, при которых «запускается» весь механизм моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. По существу, предыдущие работы касались преимущественно наложения электродов только в проекции двенадцатиперстной кишки для лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. В литературе не достаточно отражены вопросы по профилактике и лечению послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта при прямой электростимуляции после различных операций на органах брюшной полости, которые выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке. Все это послужило в дальнейшем поводом для поисков оптимальных точек приложения электродов для прямой электростимуляции кишечника и определения показаний и противопоказаний для выполнения данной методики [51, 56].
Видео: ТЭС-терапия: новое качество жизни!
К прямой электростимуляции относится и опосредованная электростимуляция. Метод заключается в имплантации в организм больного миниатюрного радиочастотного приемника с электродами [1, 24]. Электроды подшивали при резекции желудка по Бильрот II к культе желудка и отводящей петле тощей кишки, а радиочастотный приемник погружали под передний листок влагалища прямой мышцы живота. Приемник был заключен в герметический контейнер из биоинертного металла и полимера. Функцию имплантируемой части электростимулирующего устройства проверяли перед ушиванием операционной раны путем визуального наблюдения за сокращением тощей кишки при подаче электрического тока через индукционный передатчик со следующими параметрами: сила тока 12-15 мА., напряжение 4-6 В., частота 60 Гц., продолжительность сигнала была 10-15 сек. В послеоперационном периоде производили дистанционную электростимуляцию путем приложения индукционного передатчика к коже живота над имплантированным приемником. Длительность электростимуляции составляла 10-15 мин. в течение 4-5 суток. В результате данного вида стимуляции происходило ритмичное порционное поступление содержимого культи желудка в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Данный метод лечения в настоящее время не применяется из-за своей сложности и необходимости повторного оперативного вмешательства по удалению электростимулирующего устройства с электродами.
Третья группа исследований заключалась в проведении внутриполостной электростимуляции с помощью зондов, соединенных с приборами – источниками электрического тока. Использовались методы моно- и биполярной трансгастральной, трансдуоденальной, трансректальной стимуляции, а также стимуляции через кишечные свищи или их сочетание. В.А. Бабаевым [9, 10] были обоснованы эффективность и целесообразность чрезпрямокишечной методики стимуляции. Им в эксперименте в норме и в условиях пареза применен аппарат для монополярного трансректального воздействия с активным электродом в виде оливы. Индифферентный электрод располагался на брюшной стенке. Длительность импульса была 10 мс., сила тока 3-12 мА., длительность стимуляции длилась 1 час. Установлено, что под влиянием электростимуляции менялась биомеханика перистальтики. Эффект на стимуляцию длится дольше, чем сам сеанс стимуляции и распространяется как на толстую, так и на тонкую кишку. Оказалось, что ритм толстому кишечнику задается лишь при наличии в нем кишечного содержимого. При пустой кишке этот эффект отсутствует.
