Сочетанная электрическая стимуляция - электростимуляция кишечника

Видео: Лидомед-БИО-20 (20 программ) БРТ

Монополярная трансректальная стимуляция (частота 40 Гц, длительность импульса 5-10 мс.) при послеоперационных парезах у больных раком прямой кишки была применена В.Ф. Смирновым, М.М. Орешенковым, В.В. Александровым [72] и М.М. Орешенковым [58]. Для восстановления перистальтики толстого кишечника требовалась сила тока 10-15 мА. Стимуляцию проводили с профилактической и лечебной целью. С целью профилактики электростимуляцию начинали через 36-48 часов после операции до развития проявлений кишечного пареза. Первые признаки усиления моторики были отмечены через 20-30 минут. Стимуляция продолжалась 2-2,5 часа до стойкого положительного результата. При стимуляции с лечебной целью силу тока повышали до 10-18 мА. и перед процедурой удаляли содержимое желудка. Было установлено, что раньше 36-48 часов после операции стимуляция с профилактической целью была нерациональной.
В.Ф. Глуховым [33] применялась монополярная трансгастральная и комбинированные методы электростимуляции. Внутрижелудочный (отрицательный) электрод – тонкий зонд с перфорациями и спиралью внутри помещался в желудок. В него вводилось 400 мл. 0,9% раствора поваренной соли. Для лечения пареза кишечника индифферентный электрод располагался в надлобковой области, а при ректальной стимуляции в эпигастрии. При ректальной стимуляции в прямую кишку вводили 1500 мл. физиологического раствора, электрод вводился на глубину 35 см. Автором были отмечены болевые ощущения у больных в области активного электрода.
И.А Беличенко, Э.А. Малков [12] и В.А Колпачков [41] применяли трансректальную монополярную стимуляцию при нарушении моторики кишечника у больных с повреждением спинного мозга. Ректальный (отрицательный) электрод представлял собой изогнутый по форме крестца стержень длиной 30 см. Были выработаны показания к электрической стимуляции у спинальных больных. Это ослабление моторно-эвакуаторной функции кишечника, приводящие к задержке акта дефекации и сохранение электрической возбудимости кишечника. Противопоказаниями служили желудочно-кишечные кровотечения и язвенно-дистрофические процессы в желудочно-кишечном тракте, а также острые воспалительные процессы с высокой температурой тела.

Эффективность моно- и биполярных методик стимуляции после плановых и экстренных операций на органах брюшной полости в сочетании с поясничной новокаиновой и ганглионарной блокадами оценена Р.Х. Павлычевым [59]. Активный электрод вводился в желудок, в двенадцатиперстную кишку или в прямую кишку. Индифферентный электрод располагался в эпигастрии, в левой подвздошной области или под поясницей. С целью определения показаний к электрической стимуляции кишечника Лившиц А.В., Костюченко В.И. [47] разработали специальный тест-подбор порога возбудимости по напряжению импульсов. При этом повышалась суммарная электрическая активность кишечника и координировался акт дефекации. Получен положительный результат при силе тока 5мА.
Монополярная электростимуляция с успехом применялась при нарушениях моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта у больных с колостомами [24]. При этом монополярный активный электрод вводился в кишечный свищ, а индифферентный помещался на кожу передней брюшной стенки или на поясничную область.

Использовались различные варианты сочетанной электрической стимуляции:

1. Активный электрод вводился в препилорический отдел желудка на дуоденальном зонде и производилась электростимуляция в течение 30 минут. После этого электрод вводился в прямую кишку и также проводилась электростимуляция в течение еще 30 минут. Индифферентный электрод располагался на коже левой подвздошной области.
2. Активные электроды вводились в прямую кишку и в кишечный свищ. Электрод с положительным зарядом помещался на коже брюшной стенки. Электрический ток распространялся постоянно через все электроды в течение часа.
3. На дуоденальном зонде вводилось два активных электрода – один в препилорический отдел желудка, второй – в двенадцатиперстную кишку.

Видео: Биомеханическая стимуляция мышц

О месте локализации электродов судили по меткам на зонде, либо по данным рентгенологического контроля. Расстояние между электродами было не менее 20 см. При использовании монополярной методики стимуляции индифферентный электрод располагался на коже эпигастральной области.
Данная методика не нашла своего применения из-за сложности выполнения и неэффективности.
Наряду с методами монополярной стимуляции получили клиническое применение методы биполярной стимуляции, которая считалась более предпочтительными, так как при ее использовании требовалась сила тока в 1,5 раза меньше. Кроме этого, при силе тока 5-7 мА., которая является ниже сенсорной чувствительности, не возникало болезненных ощущений [72].

Биполярную желудочную стимуляцию с хорошими результатами в клинике проводили А.А Вишневский [22]- А.И. Нечай [52], Оноприев с соавт., [57].
Суть последней предложенной методики [2] заключалась в следующем. После лапаротомии и устранения причины кишечной непроходимости и перитонита под контролем ларингоскопа через зонд-направитель на всю длину тонкого кишечника с помощью ручного пособия хирурга вводился интубационный зонд. Внутри зонда располагались электроды в виде полых стальных цилиндров, которые находились на расстоянии 20 см. друг от друга. Проксимальный электрод находился в пилоробульбарной зоне желудка. Электростимуляция проводилась с силой тока 5-7 мА., прямоугольными импульсами длительность 5 мс. с частотой следования 50 Гц. При этом на электроды импульсы подавались одновременно. Стимуляция осуществлялась в течение 30 минут, затем производился динамический контроль за восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта. Если наблюдалось стойкое восстановление перистальтики кишечника, отхождение газов и стула, зонд извлекали.

Вышеперечисленные методы лечения [30, 33, 41, 74] в настоящее время не используются в практической деятельности хирургов в виду сложности проведения методик электростимуляции кишечника и их невозможность применения в раннем послеоперационном периоде.

Применение электродов-зондов при монополярной и биполярной электростимуляции, хотя и уменьшает необходимую амплитуду тока и напряжение стимулирующих импульсов, но ограничивает зону их воздействия на желудочно-кишечный тракт. Она также вызывает неприятные и болезненные ощущения у больных, что чревато развитием травматических осложнений. Кроме этого, данные методы электрической стимуляции сложны. Они требуют участия специально подготовленного медицинского персонала, и, главное, не обеспечивают последовательной электростимуляции всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Отдельные авторы использовали в своей практической деятельности электростимуляцию желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопии [91].
В 80-х годах ХХ века для применения в гастроэнтерологии и хирургии на кафедре хирургии Томского государственного медицинского института под руководством профессора В.В. Пекарского с соавт. [60] был разработан и создан принципиально новый аппарат – автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), так называемая «кремлевская таблетка».

Капсула была размерами 11х22,5 мм, весом 5,5 г, корпус которой состоит из двух электрически изолированных частей, служащих электродами. Внутри капсулы размещены генератор электрических импульсов и источник питания.

При проглатывании АЭС ЖКТ поэтапно воздействует на слизистую оболочку и стенки желудка, тонкого и толстого кишечника. Преимущество такого способа электростимуляции заключалось в возможности последовательного воздействия на весь пищеварительный тракт [64]. При этом осуществлялся непосредственный контакт со стенками желудочно-кишечного тракта, что позволяло значительно уменьшить силу тока для осуществления адекватного воздействия. При этом не возникало неприятных субъективных ощущений и побочных эффектов во время процедуры. При такой методике возникли дополнительные требования к материалам, из которых изготавливался корпус электростимулятора. Необходима была биологическая индифферентность, максимальная устойчивость к меняющимся по свойствам агрессивным средам, способность поддерживать неизменные заданные характеристики электрического сигнала. Были изучены характеристики электродов в различных средах (соляная кислота, желчь и т.д.). Установлено, что среди таких материалов, как титан, углеграфит, сталь, стеклоуглерод, наиболее приемлемой оказалась сталь марки 12Х18Н9 [5]. До момента применения автономный электростимулятор находится в режиме ожидания. Сигналом к действию является попадание его во влажную среду организма, при этом вырабатываются пачки прямоугольных импульсов длительностью 3-5 секунд, силой тока 4-5 мА., напряжением 5 В., с частотой 35-50 Гц. Находясь в полости желудочно-кишечного тракта, автономный электростимулятор стимулирует биологически активные точки. Электрические импульсы вызывают ответную реакцию кишечника в виде перистальтической волны, которая продвигает электростимулятор в дистальные отделы пищеварительного тракта.

АЭС ЖКТ был создан в трех вариантах с различными параметрами импульсов. Проведенные экспериментальные исследования показали адекватное стимулирующее действие выбранных параметров импульсов на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. В частности, установлено, что в условиях нормы последней в изолированной петле тонкой кишки электростимулятор уже через 5-10 минут отчетливо повышает моторную активность данного отрезка кишки в виде местной моторной реакции, которая проявляется возрастанием высокоамплитудных ритмических сокращений стенки кишки. Одновременно с местной регистрируется и общая моторная реакция в отдаленных от АЭС отделах тонкого и толстого кишечника. Однако по своей активности она уступает местной моторной реакции и регистрируется позже - спустя 15 минут с момента начала стимуляции.

По мере продвижения капсула последовательно производит электростимуляцию всех отделов желудочно-кишечного тракта и окружающих органов и систем. Выйдя из организма естественным путем, стимулятор автоматически отключается. При ректальном введении АЭС ЖКТ происходит усиление моторики толстого кишечника. По мнению авторов [60] слабые энергетические импульсы АЭС ЖКТ, в отличие от других методов электростимуляции, не подавляют биологические системы организма, а лишь активизируют и синхронизируют их работу. Войдя в гармоничный резонанс с рецепторами нервных окончаний, импульсы капсулы подпитывают энергией и восстанавливают нормальное функционирование органов и систем организма. В зависимости от типа нервной системы отмечают несколько вариантов ощущений пациента во время работы стимулятора внутри организма. Некоторые больные не ощущают импульсы, сходные с биоритмами человека. Другие описывают ощущения «биения ребенка» в животе. Те, у кого порог чувствительности был выше, испытывают безболезненные самопроизвольные сокращения мышц желудка, правосторонних мышц брюшного пресса, нижних конечностей. Время пребывания капсулы в организме человека зависит от состояния желудочно-кишечного тракта. В среднем оно составляет 24-36 часов. У лиц с атоническим кишечником проглоченная капсула задерживается на несколько дней. Предельные сроки нахождения автономного электростимулятора были определены следующие: минимум – 5 часов, максимум – 11 суток.

Показаниями для применения автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта являются: 1) гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический толстокишечный стаз, дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит- 2) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Разработаны и внедрены в клиническую практику в зависимости от показаний четыре методики применения АЭС ЖКТ: а) перорально- б) введение в просвет полого органа при хирургических операциях- в) введение в кишечные свищи- г) ректальное применение. Противопоказаниями к применению данных методов лечения являются: острая кишечная непроходимость различной этиологии, наличие анастомозов после операций на органах брюшной полости. Пероральное применение АЭС ЖКТ используется в хирургической практике после операций на органах брюшной полости, когда не вскрывается и не анастомозируются органы пищеварительного тракта. Как правило для усиления эффекта, данный метод дополняется длительной брыжеечной новокаиновой блокадой. Введение АЭС ЖКТ в кишечные свищи и ректально применяется после операций на толстой кишке в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на стимуляцию желудочно-кишечного тракта.
Установлено, что прекращение подачи электрических импульсов не сопровождается немедленным снижением моторной активности тонкого и толстого кишечника, а напротив она часто отмечается возрастающей амплитудой сокращений кишечной трубки. Это указывает на существование так называемого «эффекта последствия» [24]. Он отчетливо отмечается в том отрезке кишечника, где располагается АЭС, то есть, со стороны местной моторной реакции. С другой стороны, проведение электростимуляции более 30 минут без изменения локализации АЭС ЖКТ в тонком или толстом кишечнике не вызывает дальнейшего увеличения показателей моторной активности и часто приводит даже к их снижению. Для предупреждения данного тормозного эффекта предусмотрены другие параметры стимулирующих импульсов, соответствующие АЭС ЖКТ – 03.

Видео: Нейромиостимуляция в реабилитации

Введение капсулы АЭС ЖКТ в просвет полого органа при хирургических операциях заслуживает особого внимания. Для того, чтобы использовать АЭС ЖКТ при операциях на желудочно-кишечном тракте, в частности, при резекциях желудка по Бильрот-II, применяется следующая методика [38]. Непосредственно перед операцией АЭС ЖКТ помещают в специально приготовленный капроновый мешочек, стерилизуют, и мешочек подшивают кетгутом к концу желудочного зонда. Во время операции производится назогастральная интубация тощей кишки (или отводящей петли при резекции желудка) желудочным зондом с пришитым на его конце электростимулятором. Для постоянной декомпрессии желудка проводится второй зонд. В тощей кишке капсула находится в течение 2-3 суток, затем отторгается от зонда и мигрирует в нижележащие отделы кишечника. В настоящее время данный метод не применяется из-за своей сложности и малой эффективности. Во-первых, применение электростимулятора носит однократный характер, что в подавляющем большинстве случаев не приводит к разрешению пареза кишечника. Во-вторых, возникает необходимость стерилизации капсулы. В-третьих, капсула может задержаться на зонде и во время не отторгнуться.

Другая методика применяется после операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при резекции желудка [36]. АЭС ЖКТ принимается перорально, когда больному разрешается прием пищи. Как правило, это происходит на 3-4-е сутки после операции, когда парез желудочно-кишечного тракта находится в стадии разрешения. Кроме этого описаны случаи нахождения автономного электростимулятора в полости желудочно-кишечного тракта длительное время [19]. Для его извлечения требуется фиброэндоскопия. На основании своего опыта, авторы предлагают расширить противопоказания к применению АЭС ЖКТ.
Таким образом, электростимуляция нашла свое применение в лечении послеоперационных парезов и параличей кишечника как в раннем, так и позднем периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.