Принципы акупунктурной анальгезии - иглотерапия в анестезиологии и реаниматологии
Глава VIII
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКУПУНКТУРНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ
Применение иглоанальгезии в анестезиологической практике начинается с предоперационной подготовки больного. В комплекс предоперационной подготовки входят" прежде всего, беседа с больным и разъяснение ему сущности и особенностей акупунктурной анальгезии.
Особенно важно в этот период выявить "физиологическую предрасположенность" больного к иглоанальгезии. Как правило, за несколько дней до операции больному проводят пробное иглоукалывание в одну из применяемых при данном виде оперативного вмешательства точек, чаще всего это 4.II. Хэ-гу или 36.111.Цзу-сан-ли, и добиваются у больного возникновения феномена "Тхи", который выражается в ощущениях набухания, онемения, чувства прохождения электрического тока, распространяющихся по ходу меридиана (например, при укалывании точки Хэ-гу ощущения иррадиируют в указательный палец). Если феномен "Тхи" достигается легко и возникает быстро, то это служит показателем того, что у данного больного акупунктурная анальгезия будет достаточно эффективна. Если же эффекта "Тхи" добиться не удается или он слабо выражен, то, как правило, у такого больного анальгетический эффект акупунктуры будет слабо выражен или его вообще не будет.
Наиболее детально методика отбора больных для акупунктурной анальгезии разработана А. К. Сангайло (1963, 1971) и названа им анальгиозиметрией. Для проведения ее необходимо пользоваться прибором ИСЭ-01. Напомним методику, предложенную А. К. Сангайло. 1). Пассивный электрод-прибора накладывается на переднюю поверхность левого предплечья, активный электрод прикладывается к подушечке третьей фаланги IV пальца правой кисти. 2) На электроды прибора подаются импульсы тока длительностью 50 имп/с с частотой 0,5 Гц. Напряжение постепенно повышают от 0 Вт. 3) При возникновении неприятных ощущений у больного отмечают величину тока и принимают ее за болевой порог. Если значение болевого порога менее 30 Вт, то применение электростимуляционной анальгезии чаще всего бывает неэффективно.
Когда оперативное вмешательство проводится только под иглоанальгезией, важно работать в тесном контакте с больным и хирургом. Рекомендуют различные методы подготовки больного. Так, например, при операциях на грудной полости, больные обучаются методам брюшного дыхания.
Наиболее частым в отечественной практике являются оперативные вмешательства типа аппендэктомии, грыжесечения и тиреоидектомии (Басманов С. Н., 1978). При этом иглоанальгезия, как правило, используется в сочетании с местной анестезией. В качестве премедикации авторы рекомендуют вводить анальгин в дозе 8 мг/кг массы тела. Необходимо помнить, что эффект иглоанальгезии наступает, как правило, через 20-30 минут. Перед кожным разрезом проводится обычная инфильтрационная анестезия раствором новокаина (или другого анестетика) по типу "лимонной корочки", так как разрез кожи - один из самых травматичных моментов операции. Перед последующими травматичными моментами операции хирург дополнительно вводит в ткани местный анестетик.
Необходимо помнить, что наиболее резистентны к акупунктурной анальгезии кожа, апоневроз мышцы и брюшины.
Особую важность приобретает точность предоперационного выбора точек для акупунктурного воздействия" так как хирург не может изменить тактику во время операции. Некоторые авторы (Nghi Nguyen van et al., 1974) подчеркивают большую роль особенной подготовки и манипуляции хирурга при операциях под иглоанальгезией в "чистом виде". Движения оператора должны быть плавными, разрез проводится строго послойно. Все эти требования затрудняют широкое распространение иглоанальгезии в "чистом виде".
Гораздо более широкое значение как в СССР, так и за рубежом, придается этому методу как одному из компонентов общей комбинированной анестезии. При этом, как считают многие авторы, значительно снижается расход наркотического анальгетика, наблюдается хорошая коррекция различных вегетативных показателей, улучшается течение послеоперационного периода (Басманов С. Н., 1978- Milani L., 1983 и др.).
В этих случаях рекомендуемая рецептура точек практически остается такой же, как и для иглоанальгезии в "чистом виде".
Сама по себе методика иглоанальгезии имеет две разновидности: различают ручную иглоанальгезию (иногда применяют механическую) и электростимуляционную, которая сейчас имеет наиболее широкое применение.
Ручная иглоанальгезии достигается при манипуляции иглой вручную. При этом после введения иглы, как правило, применяют несколько видов движений. Игла вращается, и ей делают восходящие и нисходящие движения. Размах движений иглы вверх - вниз варьирует в зависимости от вида стимулируемой точки от 0,5 до 1 см.
Угол поворота иглы колеблется от 90° до 36°, для усиления эффекта силу вращения и частоту можно увеличивать. Иглы могут вводиться перпендикулярно или под углом. В точки, вблизи кожного разреза (локальные точки анальгезии), иглы рекомендуется вводить почти горизонтально, параллельно разрезу кожи. После введения иглы следует проводить движения ими вверх-вниз, сочетая с вращением иглы по ходу или против часовой стрелки до тех пор, пока они не фиксируются кожей - в эти моменты врач, проводящий манипуляцию, начинает испытывать трудность во вращении иглы, то есть иглы как бы "схватываются" кожей. Если же иглы легко поворачиваются в коже и больной не ощущает феномена "Тхи", то эффективной анальгезии, как правило, не наступает (в восточной медицине это образно называют "колоть в творог").
Для обеспечения успешного результата иглоанестезии можно применять метод "сквозного" иглоукалывания как корпоральных, так и аурикулярных точек. "Сквозное" иглоукалывание означает введение иглы в определенную точку и проведение ее в тканях до другой точки. Например из точки 8.Х. Сань-ян-ло к точке 4.1 X. Си-мэнь. Метод "сквозного" иглоукалывания увеличивает площадь раздражаемой поверхности и создает эффект одновременного воздействия на две или даже на несколько точек при введении одной иглы. Так, вводя иглу в аурикулярные точки через один прокол, можно воздействовать сразу на ряд аурикулярных точек, осуществляя так называемый "многоточечный пронизывающий укол" (Бунатян А. А., Цыбуляк В. Н., Авакян М. Н., 1983).
Длительность исходной стимуляции точек акупунктуры - 20-30 минут, и если после начала операции и разреза кожи, наблюдается достаточный анальгетический эффект, то стимуляцию можно на время прекратить. В дальнейшем, ориентируясь на состояние больного и в нужные для хирурга моменты, стимуляция возобновляется, но уже, как правило, на более короткие промежутки времени (5-15 минут).
Вместо ручной стимуляции некоторые авторы (Hyodo М.) предлагают использовать механическую, для чего иглы соединяются со специальными вибраторами.
В настоящее время все большее распространение получает электростимуляционная анальгезия. Здесь так же, как при ручной стимуляции, вводят иглы, добиваясь феномена "Тхи". Затем подсоединяют иглы к выходам электростимулятора (чаще всего используются генераторы прямоугольных импульсов) и начинают постепенно увеличивать силу тока. Иглы, как правило, фиксируют к коже пластырем.
Необходимым условием является доступность игл во время операции. Через некоторое время после начала электростимуляции может произойти адаптация, и в различные моменты операции величина тока может быть усилена. Особенно это рекомендуется делать на завершающих этапах оперативного вмешательства, при наложении кожного шва.
Для предотвращения адаптации предлагают менять прерывистую модуляцию импульса постоянной, с различными временными интервалами. На этом принципе построены такие отечественные приборы для электростимуляционной анальгезии, как "Элита-4", "Электроника"-"Рампа".
Общий план эндотрахеального наркоза, сбалансированного электроакупунктурного анальгезией по С. С. Усанову и К. Н. Цыбуляку (а. с. № 703101) выглядит следующим образом.
За день до операции проводится тест на выявление реакции пациента на иглоукалывание.
Накануне операции на ночь рекомендуется седуксен в общей дозе 10 мг, по показаниям в день операции за 1,5 часа до наркоза - седуксен 10 мг, супрастин 25 мг внутримышечно. За 30 минут до наркоза - атропин внутримышечно в индивидуальной дозе. Некоторые авторы рекомендуют назначение 2-4 г. d-фенилаланина, усиливающего и пролонгирующего АП-анальгезию (Hyodo М., Kitade Т., Hosoka Е., 1983).
За 40 минут до наркоза в палате вводятся акупунктурные иглы в намеченные точки. При этом у больных должны появиться ощущения в виде характерного феномена "Тхи". Затем иглы подключаются к аппарату "Элита-4", с выходов которого подается импульсный ток в виде пачек импульсов с периодической сменой полярности, частота повторения импульсов в пачках составляет 10-15 Гц. Анальгетическое действие импульсного тока в значительной степени зависит от его полярности, и подача импульсов меняющейся полярности позволяет избежать адаптации организма к режиму воздействия. Величину тока рекомендуется увеличивать постепенно и не превышать величин более 200 мкА. Пациента перевозят в операционную, не прекращая электростимуляции.
Электрическое воздействие может продолжаться в течение всего периода операции. Рекомендуется индукция внутривенным введением сомбревина, седуксена или барбитуратов. Затем, после введения миорелаксантов (тубарина или дитилина), проводится интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких проводится смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Для поддержания миорелаксации вводится тубарин в дозе 0,5 мг/кг массы тела. Перед травматичными моментами операции рекомендуется введение анальгина 8-10 мг/кг массы тела, по показаниям - промедола или фентанила в индивидуальных дозах. Критерием эффективности обезболивания служит стабильность показателей гемодинамики в течение операции.
В ряде случаев, для проведения обезболивания можно использовать электростимуляцию точек носа - ринопунктуру (подробнее о ней см. главу V).
При анальгезии ринопунктурой используются небольшие иглы (от 1 до 4 см). Игла вводится легкими крутящимися движениями. Обычно игла сначала вводится непосредственно под кожу, а затем продвигается с наклоном под углом около 20°.
Для раздражения точек носа используется электростимуляция с частотой около 200 имп/с. Интенсивность раздражения при этом регулируется так, чтобы у пациента поддерживалось ощущение легкой болезненности в носу.
При некоторых операциях можно комбинировать классическую акупунктуру с ринопунктурой для усиления направленности действия анальгезирующего эффекта.
