Собственный опыт клинического применения рефлексотерапии - иглотерапия в анестезиологии и реаниматологии
Глава XIV
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
С 1976 года рефлексотерапия применяется нами в целях премедикации и в качестве анальгетического компонента при хирургических вмешательствах, а также в послеоперационном периоде для устранения болевого синдрома и коррекции некоторых функциональных расстройств.
Для выявления реакции на акупунктурную анальгезию всем больным за 3—4 дня до операции проводили пробные сеансы. Адекватность ответа проявлялась в возникновении седативного, снотворного и анальгезирующего эффектов. В этих случаях считали возможным включать иглотерапию в комплекс анестезиологического пособия.
С целью премедикации использовали аурикулярные и корпоральные точки. Сеансы иглотерапии проводили в течение 3—4 дней до операции. В основном применяли следующие сочетания точек — корпоральные — 4.II. Хэ-гу и 36.3. Цзу-сан- ли, аурикулярные — 55.X. Шэнь-мень, 51 .IX. Симпатическая, коры головного мозга и гипоталамуса.
Премедикация была выполнена у 123 больных. Хороший эффект достигнут у 115 пациентов. У 8 больных, несмотря на адекватную предварительную реакцию, седативный эффект отсутствовал и наблюдалась тахикардия.
В качестве анальгетического компонента иглотерапия была применена при оперативных вмешательствах, выполненных в основном в клинике госпитальной хирургии, а также в клиниках урологии, акушерства и гинекологии, детской хирургии, в стоматологической поликлинике.
Всего с применением иглоанальгезии было проведено 434 операции.
Операция | Количество |
Митральная комиссуротомия | -78 |
Перевязка ОАП | — 9 |
Пневмонэктомия | -17 |
Лобэктомия | -25 |
Эхинококкотомия | - 7 |
Удаление доброкачественных опухолей плевральнойполости и средостения | -12 |
Резекция желудка | -45 |
Резекция тонкой кишки | — 8 |
Холецистэктомия | -38 |
Аппендэктомия | —29 |
Надвлагалищная ампутация матки и кесаревосечение | -12 |
Грыжесечение | -37 |
Лапаротомия | — 7 |
Нефрэктомия | - 9 |
Уретеролитотомия | — 9 |
Иссечение вен нижних конечностей | -11 |
Первичная хирургическая обработка ран | -54 |
Катетеризация полостей сердца | -10 |
Экстракция зубов | — 17 |
После премедикации (медикаментозной или при помощи игл) в состоянии психо-эмоционального комфорта с удовлетворительными показателями гемодинамики больные доставлялись в операционную. Анестезию проводили по следующей методике: для достижения обезболивающего эффекта за 15—20 минут до начала операции вводили дополнительные иглы в аурикулярные и корпоральные точки, соответствующие зонам оперативного вмешательства. Внутривенно вводились барбитураты в обычной дозировке, так как влияния иглотерапии на дозу барбитуратов не отмечено. После введения 150—200 мг миорелаксина или других релаксантов на фоне тотальной миоплегии производили интубацию трахеи. Для основной анестезии использовали закись азота с кислородом (2:1) или эфир с кислородом. Стимуляцию игл в процессе операции осуществляли вручную.
При грыжесечении иглоанальгезию сочетали с местной анестезией кожи 0,25%-ным раствором новокаина.
При шести операциях по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей иглоанальгезию сочетали с внутривенным наркозом кеталаром.
Адекватность общей анестезии оценивали по состоянию кожи и слизистых (цвет, температура, влажность), диаметру зрачка, состоянию периферического пульса, частоте сердечных сокращений, величине артериального давления. При крупных оперативных вмешательствах на органах грудной полости дополнительно измеряли центральное венозное давление, почасовой диурез, КЩС, а у 32 больных — уровень катехоламинов и сахара крови (Кулаков А. П., 1983).
Анестезия считалась адекватной при наличии сухой и розовой кожи при узких или умеренно широких зрачках, стабильной гемодинамике, нормальном диурезе, нормальных показателях КЩС.
Хорошие результаты были получены у 89% больных, несмотря на выявление у некоторых из них в процессе предоперационного обследования различных осложнений основного заболевания или сопутствующей патологии, что затрудняло задачу анестезиолога.
К числу таких осложнений относились нарушения функции эндокринных желез (диабет, тиреотоксикоз), гипертоническая болезнь, хроническая гиповолемия в связи с дефицитом циркулирующей крови и внеклеточной дегидратацией и др.
Трое больных во время первой операции были сняты с операционного стола в связи с возникновением у них гипертонического криза или некупируемого пароксизма тахикардии при, казалось бы, адекватной медикаментозной подготовке.
На фоне иглоанальгезии у этих же больных показатели гемодинамики оставались стабильными. Операции прошли без осложнений.
Для иллюстрации успешного использования иглоанальгезии в качестве одного из составляющих многокомпонентной анестезии приводим наши клинические наблюдения.
Больная К. 24 лет, и. б. № 18233.. Поступила в кардиохирургический центр 21/XII-79 года с диагнозом: ревматизм, активность 0—1 ст. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза (II—III ст.) 21/1—80 г. операция: митральная инструментальная чрезжелудочковая комиссуротомия. Для премедикации за 48 часов до операции использовались.ТА: корпоральные— 4.11. Хэ-гу, 6.Х. Вай-гуань и аурикулярные — 55.Х. Шэнь-мэнь, 51.IX. Симпатическая и 100.XVI. Сердца (первая). Непосредственная преднаркозная премедикация осуществлялась комбинированным способом: ИТ в сочетании с медикаментозными препаратами (димедрол — 40 мг), промедол (20 мг).
После премедикации в операционной АД 120/70 мм рт. ст., пульс — 92 в 1 мин, ритмичный.
Вводный наркоз— 1%-ный раствор тиопентала натрия (200 мг) — анестезиолог асс. А. П. Кулаков. После введения 4 мг павулона произведена интубация трахеи. ИВЛ автоматическая. В момент интубации артериальное давление кратковременно повысилось до 130/80 мм рт. ст., частота пульса — до 100 в 1 мин. Основной наркоз: эфир 1 об% иглоанальгезия с периодической ручной стимуляцией игл. В процессе операции: кожа сухая, теплая, слизистые и подногтевые пространства розовые. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс — 100 в I мин, ритмичный. В момент комиссуротомии артериальное давление — 80/40 мм рт. ст. После стимуляции игл и переливания 250 мл одногруппной крови артериальное давление восстановилось до 110/70—120/80 мм рт. ст. В дальнейшем гемодинамика оставалась стабильной. Выход из наркоза без осложнений. Период анальгезии в послеоперационном периоде составил 4 часа 15 минут.
Больная К., 58 лет, и. б. № 139914. Поступила в клинику госпитальной хирургии 25/Х - 82 г. Диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвы в области привратника. 10/XI—82 г. произведена рперация: резекция 1/2 желудка с наложением терминолатерального анастомоза. Премедикация путем ИТ в течение двух дней до операции. 4.IV. Гунь-сунь. Аурикулярные 51.IX. Симпатическая, 35.VI. Тай-ян (висок), 100.XVI. Сердца (первая). Непосредственная преднаркозная премедикация ИТ в сочетании с медикаментозными препаратами (атропин 0,5 мг, димедрол 20 мг, промедол 20 мг). Вводный наркоз — 1%-иый раствор тиопентала натрия — 400 мг. Интубация трахеи после внутривенного введения 120 мг листенона.
Основная анестезия — иглоанальгезия + эфир 2 об%. Мышечная релаксация проводилась d-тубокурарином — 30 мг.
Искусственная вентиляция легких ручным методом с умеренной гипервентиляцией (рС02—30—32 мм рт. ст., pH — 7,4). Исходное артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. В операционной до наркоза — 150/90 мм рт. ст., пульс — 100 в 1 мин, ритмичный (атропин). После вводного наркоза и интубации артериальное давление— 110/70 мм рт. ст. Пульс — 100 в 1 минуту.
В дальнейшем артериальное давление — 130/90—120/80 мм рт. ст., пульс — 78 в 1 минуту. Продолжительность наркоза — 2 часа. Пробуждение спокойное, раннее.
Длительность послеоперационной анальгезии — 3 часа 47 минут.
Больная Н., 23 лет., и. б. № 823. 7/V-82 г. поступила в клинику урологии с диагнозом: правосторонняя почечная колика. При обследовании обнаружен камень нижней трети правого мочеточника с нарушением выделительной функции почки. 11/V—82 г. — уретеролитотомия.
Предоперационная премедикация методом ИТ. За 40 минут до или после операции введены иглы в корпоральные точки — 6.1 V. Сан-инь-цзяо (с обеих сторон), 6.VIII. Чжао-хай (справа), 7.VIII. Фу-лю (слева), 23.VII. Шэнь-шу (с обеих сторон) п в аурикулярные — 55.Х. Шэнь-мэнь, 94.XV. Мочеточника, 95.XV. Почка (на стороне операции), 26a.VI. Гипоталамуса (с обеих сторон). На операционном столе медикаментозная премедикация — промедол — 20 мг, димедрол — 20 мг, атропин — 0,5 мг. Вводный наркоз 1%-ным раствором гексенала — 480 мг. Интубация трахеи после внутривенного введения 120 мг дитилина. Искусственная вентиляция легких автоматическая, с минутным объемом дыхания (МОД) — 5 л/мин. Поддержание наркоза эфирно-кислородной смесью (эфир — 2 об%). Миоплегия поддерживалась путем фракционного введения дитилина
(40—60 мг). Наркотические анальгетики не вводились. Стимуляция игл вручную. Глубина наркоза Ш1 клинически анальгезия адекватна, показатели гемодинамики стабильные (пульс — 92—108 в минуту, артериальное давление 130/80—140/80 мм рт.
ст.). Длительность операции — 65 минут. Расход эфира — 60 мл,
дитилина 760 мг. Пробуждение спокойное. Длительность послеоперационной анальгезии — 3 часа 30 минут.
Больная Б., 36 лет, и. б. N° 935. Поступила в гинекологическое отделение I клинической больницы 8/Х-81 г. с диагнозом .быстрорастущей фибромиомы матки (соответственно 12-недельной беременности).
Сопутствующие заболевания — синдром сдавления вертебробазилярной артерии. При обследовании выявлена умеренно выраженная анемия (количество эритроцитов — 3,2 - 10-12л), дистрофические изменения в миокарде.
20/Х -81 г. операция. Предоперационная премедикация медикаментозная, стандартная (седуксен, промедол — 25 мг, димедрол — 40 мг, атропин — 0,5 мг). Исходное артериальное давление 120/70 мм рт. ст., пульс 92 в минуту, ритм синусовый. Введение в наркоз тиопенталом натрия (300 мг). Интубация после внутривенного введения 20 мг миорелаксина. Через 2—3 минуты после интубации возникла пароксизмальная тахикардия (до 140 в минуту). Больная снята с операционного стола. Приступ пароксизмальной тахикардии был купирован только после 15 минут интенсивной медикаментозной терапии. Выписана под наблюдение амбулаторного врача.
Госпитализирована повторно через год для оперативного лечения, в связи с увеличением фибромиомы матки до размеров 16-недельной беременности. Операция 16/1Х-82 г. (анестезиолог асс. Л. М. Александрович).
Премедикация путем иглотерапии. За 40 минут до операции введены иглы в корпоральные точки — 6.1V. Сань-инь-цзяо (с обеих сторон) 4.Н.Хэ-гу и аурикулярные — 55.Х.Шэнь-мэнь, 26.VI. Гипоталамическая (с обеих сторон) и локальные точки, соответствующие зоне операции.
Артериальное давление стабильное — 130/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 84 в минуту, ритм правильный. Внутривенно введено 0,2 мг атропина. Индукция в наркоз при помощи тиопентала натрия (250 мг). Интубация без осложнений. Основная анестезия — закись азота и кислород (2 : 1, 3: 1). Анальгезия только путем ИТ с ручной стимуляцией игл. Длительность операции 40 минут. Артериальное давление на протяжении операции стабильное в пределах 120/70—130/70 мм рт. ст., пульс — 76 в минуту. Пробуждение на операционном столе. Длительность послеоперационной анальгезии — 4 часа.
Операции грыжесечения выполнялись под комбинированным обезболиванием — иглоанальгезией и местной новокаиновой анестезией.
Новокаин использовался только для обезболивания кожного покрова и для препаровки тканей семенного канатика. Достаточная анестезия брюшины достигалась за счет рефлексотерапии. Расход новокаина составлял от 40 до 70 мл (0,25% раствора).
Больной С., 28 лет, и. б. № 14975. Поступил в клинику госпитальной хирургии СМИ по поводу левосторонней паховой грыжи. 25/Х - 82 г. оперирован — пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. За 40 минут до операции больному введены иглы в корпоральные точки — 4.11. Хэ-гу (справа), 27.Х1.У-шу, 25.111. Тянь-шу, 36.111. Цзу-сан-ли, 28.XI. Вэй-дао, а также в аурикулярные — 55.Х. Шэнь-мэнь, 101.XVI. Легкое.
За 30 минут до операции проведена медикаментозная премедикация: промедол 20 мг, димедрол 20 мг, атропин 0,8 мг (анестезиолог асс. И. В. Архипов).
На операционном столе выполнена инфильтрационная новокаиновая анестезия кожи по типу «лимонной корочки» (40,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина). В процессе операции проводилась&lsquo-ручная стимуляция акупунктурных игл. Субъективно и объективно проявлений болевой реакции не отмечено. Показатели гемодинамики в течение всего периода оперативного вмешательства, в том числе в момент иссечения грыжевого мешка, стабильные. С целью пролонгирования обезболивания в послеоперационном периоде иглы оставлены на 2 часа после окончания операции. Введение обезболивающих средств в послеоперационном периоде потребовалось больному через 9 часов после хирургического вмешательства.
Иглоанальгезии была с успехом применена в практике детской хирургии как при внутригрудных (перевязка ОАП), так и внутрибрюшных операциях.
Больная Н., в возрасте I года, и. б. № 8373. Поступила в детскую хирургическую клинику 25/XI - 82 г. для оперативного закрытия противоестественного заднего прохода. 2/XII-82 г. — операция. Премедикация медикаментозная — за 30 минут до операции, введены 0,2 мг атропина, 1 мг димедрола и 1 мг промедола (анестезиолог ординатор А. Н. Конкин).
Вводный наркоз — фторотановый масочный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 130 в 1 минуту, ритмичный.
Введены иглы в корпоральные точки — 36.1 II. Цзу-сан-ли (слева), • 6.Х. Нэй-гуань (справа) и в аурикулярные — 26a.VI. Гипоталамическая (с обеих сторон), 51.1 X. Симпатическая (с обеих сторон), 101. XVI. Легкое (слева), 91.XIV. Толстый кишечник (справа), 55.Х. Шэнь-мэнь (с обеих сторон).
Произведена катетеризация подключичной вены слева, введен 1 мл дитилина. Интубация трахеи. Поддержание наркоза фторотаном 1,0 об%. Кислород — 6 л/мии. Перед кожным разрезом введено 0,5 мл фентанила. Стимуляция игл вручную. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 120 в 1 минуту, ритмичный. Через 40 минут переведен на самостоятельное дыхание. Анестезия адекватная. Внебрюшинно наложен толстокишечный анастомоз. В момент погружения его в брюшную полость отмечен незначительный подъем артериального давления (со 100/60 мм рт. ст., до 115/65 мм рт. ст.) и учащение пульса со 120 до 130 в минуту, в это же время отмечена незначительная реакция` зрачков. После ручной стимуляции игл гемодинамика стабилизировалась, исчезла реакция зрачков. Продолжительность анестезии 125 минут. Выход из наркоза спокойный.
Иглоанальгезии была применена нами при экстракции зубов у 17 больных в стоматологической поликлинике.
Показаниями к иглоанальгезии служила повышенная чувствительность к новокаину, страх перед предстоящей манипуляцией у больных с лабильной психикой.
Использовались корпоральные точки 4.II. Хэ-гу, а также аурикулярные точки 1.1. и 7.IV. — верхняя и нижняя точки анальгезии при экстракции зубов (Lowe, 1973). Хорошие результаты были получены у 13-ти пациентов. У 4-х остальных потребовалась дополнительная медикаментозная анальгезия.
У 73-х больных иглотерапия использована в качестве пособия для интенсивной терапии и реанимации. У 37-ми из них иглотерапия применялась в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений в качестве первой помощи у больных, оперативное лечение которых оказалось невозможным из-за распространенности ракового процесса, при синдроме Мэллори- Вейса, варикозном расширении вен пищевода и т..д. Ислользовались ТА 7.IX. Цюй-бинь, 16.IV. Фу-ай, 44.111. Нэй-тин, 19.XI1I. Хоу-дин, 12.XIII. Шэнь-чжу, 4.XIV. Гуань-юань. Воздействие по второму тормозному методу. Гемостатический эффект был достигнут у 35 пациентов.
Больная О., 53 года, и. б. № 2867. Поступила 10/II—81 г. в экстренное хирургическое отделение 2-й городской клинической больницы с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. (В 1968 году был установлен диагноз цирроза печени и произведена спленэктомия). Кровопотеря составила 820 мл. В связи с кровотечением назначена стандартная медикаментозная терапия (викасол, аскорбиновая кислота, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, дицинон), произведено переливание крови, однако кровотечение остановить не удалось. На фоне продолжающегося кровотечения применена иглотерапия (иглы введены в точки 19.XIII. Хоу-дин и 12.XIII. Шэнь-чжу). В момент воздействия на точки акупунктуры никакая медикаментозная терапия не производилась.
Исследования, проведенные до и после иглотерапии, выявили значительные изменения коагуляции, так, время свертывания крови (по Ли-Уайту) уменьшилось с 5 мин 10 с до 3 мин 15 с, время рекальцификации сократилось с 95с до 80 с, время толерантности плазмы к гепарину — с 5 мин 30с до 4 минут. Кровотечение было остановлено. Больная выписана домой. Повторно поступила 26.Х.81 г. Кровопотеря — 650 мл. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию и возмещение кровопотери, больная погибла. Иглотерапия в этот раз не проводилась.
У 28 пациентов ИТ была применена для лечения обморочных состояний и восстановления самостоятельного дыхания в посленаркозном периоде. Укалывание в акупунктурную точку 26.XIII. приводило к быстрому восстановлению сознания или самостоятельного дыхания. У 8 больных иглотерапия применялась для стабилизации гемодинамики при шоке, а также для снятия судорожного синдрома различной этиологии, в том числе и при лечении столбняка (по Чжу-лянь). Результаты этой противосудорожной терапии нуждаются в более тщательной клинической проверке, но специально выполненные одним из нас экспериментальные исследования (Барашков Г. Н.) показали, что акупунктурная стимуляция у крыс с экспериментальной формой столбнячной интоксикации снижает летальный эффект токсина и удлиняет продолжительность жизни.
Подводя итоги наших наблюдений по использованию иглорефлексотерапии в современной многокомпонентной анестезии, отмечаем некоторые несомненные положительные свойства иглоанальгезии.
- В случаях проведения основной анестезии ингаляционным способом количество расходуемого анестетика уменьшалось в 3—4 раза.
- Потребность в центральных анальгетиках была минимальной, или они не требовались совершенно.
- Применение иглоанальгезии способствовало уменьшению выброса катехоламинов и обеспечивало более стабильное состояние гомеостаза (по показателям гемодинамики, кислотнощелочного состояния и др.).
- Выход из наркоза был более спокойным.
- При сочетании иглоанальгезии с местной анестезией, количество новокаина (или другого анестетика) уменьшалось в 6—8 раз.
В 11 % наблюдений анальгезирующего эффекта от иглотерапии не получено. В травматические моменты операции у таких больных появлялась потливость, отмечалось расширение зрачка и тенденция к гипертензии, что требовало дополнительного введения центральных анальгетиков.
Более тщательная предварительная оценка действенности иглотерапии (достижение седативного и обезболивающего эффектов) позволит точнее определять показания к использованию этого вида анальгезии в каждом конкретном случае.
