Лучевое исследование органов пищеварения

Гренков Г. И., Медведский В. В.

Перечень вопросов:

1. Возможности лучевых методов исследования органов пищеварения.
2. Методики рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы.
3. Рентгенологическая симптоматика наиболее распространенных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Введение

Успехи современной медицины, в том числе и в гастроэнтерологии, во многом определяются внедрением в клиническую практику достижений современной науки и техники. Выдающимся вкладом в этом смысле явилось использование рентгеновского излучения в диагностике заболеваний органов пищеварения. Рентгеновский метод исследования позволяет получить объективную информацию о состоянии пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Эта информация необходима для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности выявленных патологических изменений, изучения динамики в процессе лечения этих изменений. Кроме рентгеновского метода при исследовании органов пищеварения применяют ультразвуковую диагностику, а в меньшей степени термовизионную. радионуклидную, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Методики лучевого исследования органов пищеварения

Органы пищеварения имеют почти одинаковый физико-химический состав с окружающими их тканями, вследствие чего обладают практически одинаковой способностью поглощать рентгеновы лучи. Поэтому при рентгеноскопии, как и на рентгенограммах, эти органы дают тени, близкие по плотности, мало или вовсе неотличимые друг от друга. Чтобы сделать органы пищеварения хорошо видимыми при рентгенологическом исследовании, их необходимо искусственно контрастировать.
В качестве контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта могут быть использованы газы (воздух, кислород, углекислый газ и др.), которые по плотности и атомной массе уступают тканями организма и вследствие этого в меньшей степени поглощают рентгеновы лучи. Контрастированные газами снаружи, изнутри или снаружи одновременно, органы пищеварительного тракта при рентгеноскопии и на рентгенограмме выглядят более прозрачными, просветленными, по сравнению с окружающими тканями.
Однако чаще всего пищевод, желудок, 12-перстная, тонкая и толстая кишки контрастируются позитивными контрастными веществами, которые по атомной массе превосходят ткани человеческого организма и в связи с этим поглощают рентгеновых лучей больше, чем окружающие ткани. К ним относятся широко применяющийся химически чистый сернокислый барий и используемые в отдельных случаях йодистые органические соединения.
Для исследования глотки, пищевода, желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишок, как правило, применяется водная взвесь бария.

Пищевод.

Первый этап рентгенологического исследования - это обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости. Оценивается состояние срединной сердечно-сосудистой тени, позвоночника, хрящей гортани, легочных полей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка.
Второй этап рентгенологического исследования пищевода - контрастное полипозиционное исследование, включающее просвечивание и снимки пищевода.
В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь различной консистенции, йодолипол, водорастворимые контрастные вещества. Способ двойного (барий+газ) контрастирования пищевода получил большое распространение во всем мире. Двойное контрастирование пищевода можно получить, если жидкую бариевую взвесь проглатывать большими глотками или мелкими порциями, как горячий чай.
В практической работе для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических сужений широко используют фармакологические пробы.
В диагностике опухолевых поражений и для уточнения стадии поражения может применяться компьютерная рентгеновская томография и эндоскопическая сонография, иногда магнитно-резонансная томография. Компьютерная рентгеновская томография полезна в диагностике сомнительного результата контрастной рентгенографии при перфорации пищевода.

Желудок.

Рентгенологическое исследование - одно из основных методов  диагностики заболеваний желудка. Исследование заключается в рентгеноскопии и рентгенографии желудка, которые обычно дополняют одна другую. Рентгенологическое исследование желудка будет успешным при условии тщательной подготовки больного, которая заключается в освобождении желудка от слизи и пищи и кишечника  от каловых масс и газов.
Для контрастного исследования желудка можно использовать газы, которые по плотности и атомной массе уступают таковым у тканей организма и поэтому в меньшей степени поглощают рентгеновы лучи. Желудок, контрастированный газами, кажется более прозрачным, чем окружающие ткани. Однако чаще всего желудок контрастируют позитивными веществами, которые по атомной массе превосходят окружающие ткани и поэтому поглощают больше рентгеновых лучей. К ним относятся химически чистый сернокислый барий и йодистые водорастворимые органические соединения (гастрографин, кардиотраст, трийодраст и др.). Наиболее широко используется воднобариевая взвесь, приготовленная из расчета 100 г сухого порошка сульфата бария на 80 мл кипяченой воды.
Рентгенологическое исследование желудка начинают с обзорной рентгеноскопии, еще лучше - с рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки в условиях естественной контрастности.
При контрастном исследовании желудка перед рентгенологом стоят задачи изучить его морфологические особенности (положение, форму, величину, емкость, макро- и микрорельеф слизистой оболочки, контуры, толщину стенок, их эластичность, состояние сосудов) и функциональное состояние (секреторный слой, кислотность желудочного сока, тонус, перистальтику, "игру" кардии и привратника, смещаемость, моторно- эвакуаторную деятельность, фармакодинамику и др.).
Пациент делает 1-2 глотка контрастной массы, а врач прослеживает продвижение этой массы по глотке, пищеводу и через кардию в желудок. Путем умеренной компрессии и направленной пальпации изучают рельеф слизистой оболочки желудка. По указанию врача больной принимает следующие порции бариевой взвеси. В ходе исследования, следя по телевизионному экрану, делают обзорную и прицельную рентгенограммы.
Получить отчетливое изображение макро- и микрорельефа слизистой оболочки любого отдела желудка, определить эластичность его стенок, когда предполагается их инфильтрация, уточнить распространенность выявленного в желудке опухолевою процесса можно после двойного контрастирования желудка бариевой взвесью и газом (создания пневморельефа). Чтобы оценить эластичность стенок и сократительную способность желудка при слабой перистальтике или длительных спазмах его выходного отдела, используют различные фармакологические средства, влияющие на тонус, перистальтику и пропульсивную деятельность органа. В установлении причины желудочного кровотечения, определении тонкой локализации, степени распространенности и особенностей патологического процесса большое значение в некоторых случаях имеют данные компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить утолщение стенок желудка при карциноме и воспалительных заболеваниях, изучить эвакуацию пищи и двигательную активность. Ультразвуковое эндоскопическое исследование уточняет распространеность опухолевого процесса.

Тонкая кишка

Исследование тонкой кишки обычно начинается с рентгеноскопии брюшной полости. При этом можно иногда выявить скопления газа и горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки. Более детальные сведения получают, используя контрастную бариевую взвесь. Больных исследуют натощак, после очищения толстой кишки. Каждую часть тонкой кишки изучают в отдельности. Рентгеноскопию необходимо сочетать с рентгенографией. Наиболее распространено пероральное контрастирование тонкой кишки 200 мл водной взвеси сульфата бария. Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах через 15, 30 мин., 1,2 и 3 ч. после перорального приема взвеси бария. Илеоцекальный отдел исследуют спустя 4-6 часов.
Существует много способов ускорения продвижения бариевой взвеси по кишечнику: фракционный прием, охлаждение бариевой взвеси до 3-5 градусов, применение лекарственных средств и др.
Возможности ультразвуковой визуализации тонкой кишки ограничены. Рентгеновская компьютерная и ядерно-магнитные томографии не используются.

Видео: Пропедевтика внутренних болезней. Пищеварительная система + селезенка + почки

Толстая кишка.

 Рентгенологический метод исследования - широко используется в диагностике болезней толстой кишки. Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости. Для более детального определения анатомо-функциональных особенностей толстой кишки прибегают к ее искусственному контрастированию. Контрастное вещество вводится двумя путями: пероральным (тогда прослеживается его продвижение по желудочно-кишечному тракту) и ретроградным (клизмой), в зависимости от целей и задач исследования. Пероральное контрастирование толстой кишки проводится в первую очередь с целью изучения ее моторно-эвакуаторной функции. Для исследования никакой подготовки больного не требуется. Чтобы детально изучить пассаж контрастной массы, делают просвечивания и снимки через 5, 8, 24,48, 72 ч.
Толстая кишка в норме обычно заполняется бариевой взвесью через 20-24 ч. При всех достоинствах перорального контрастирования по его результатам нельзя получить полного представления о строении и морфологических изменениях толстой кишки. Поэтому приходится прибегать к ирригоскопии. Ретроградное контрастирование толстой кишки чаще всего используется для рентгенологического исследования проктологических больных. Проводится по весьма широким показаниям: различные хронические колиты- длительные упорные запоры- кишечные кровотечения- признаки непроходимости толстой кишки- туберкулеза кишечника, опухоли толстой кишки, новообразований органов брюшной полости, дивертикулеза толстой кишки. Перед ирригоскопией необходимо очистить толстую кишку от содержимого. Для контрастирования ободочной и прямой кишок используют мелкодисперсную 35% взвесь сульфата бария с таннином 0,33% концентрации.
Пневмоколонография - способ исследования толстой кишки, заключающийся в раздувании ее воздухом с последующей рентгенографией. Результатам ангиографии толстой кишки придается большое значение в сложных случаях диагностики ее опухолей, неспецифического язвенною колита, болезни Крона, эмболии или тромбоза брыжеечных артерий, источника кишечного кровотечения.
Ультразвуковое исследование толстой кишки применяется ограниченно при диагностике опухолевых процессов и определении его стадии.
Рентгеновская компьютерная томография, в основном используется в диагностике заболеваний параколоректальной зоны в отдельных случаях.

Печень и желчевыводящая система.

Рентгенологический метод исследования занимает важное место в общем комплексе диагностических мероприятий при многих болезнях печени и желчных протоков.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография позволяют судить о положении. величине и форме печени, о наличии в ней инородных тел или конкрементов.
Холецистография - рентгенография желчного пузыря после введения в организм контрастного вещества, которое улавливается из крови печенью, выделяется с желчью и концентрируется в желчном пузыре.
Холеграфия - последовательная рентгенография желчных путей после введения в организм контрастных веществ, которые улавливаются из крови печенью и выделяются с желчью. Различают следующие способы холеграфии: внутривенная, внутривенная ускоренная, инфузионная.
Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при дифференциальной диагностике механической и печеночной желтух, уточнении локализации, природы и характера окклюзии желчных путей. После анестезии брюшной стенки производят пункцию печени и пол контролем рентгенотелевизионной установки вводят в желчные пути контрастные вещества.
Чрескожную чрезпузырную холецистохолангиографию применяют в тех случаях, что и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Лапароскопическая холангиография - разновидность транспариетальной холангиографии выполняется во время лапароскопии путем пункции желчного пузыря или протоков с последующим введением контрастного вещества.
Операционная холангиография - при этом методе контрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во время операции, после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет получить четкое представление о положении, форме, ширине протоков, наличии в них конкрементов.
Холангиография через дренажную трубку - контрастирование желчных путей производят, вводя контрастное вещество через катетер или дренажную трубку, оставленную после операции на желчных путях.
Холангиография через свищ (фистулохолангиография) выполняется при наличии у больного спонтанного или искусственно созданного наружного желчного свища.
Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография осуществляется путем введения контрастного вещества через фатеров сосок во время проведения эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
После широкого внедрения ультразвука в медицинскую практику метод стал ведущим в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей. Ультразвуковой метод потеснил пероральную холецистографию, которая длительное время была первичным методом исследования желчного пузыря. Ультразвуковое исследование дало около 90-95% точности в диагностике заболеваний желчного пузыря. При использовании этого метода так же хорошо видны внепеченочные желчные пути, несколько труднее выявить внутрипечночные, если они не расширены.
Рентгеновская компьютерная томография дает дополнительную информацию при подозрении на опухолевые процессы печени и желчевыводящей системы, при обследовании пациентов с желтухами.
Магнитно-резонансная томография еще требует своей оценки при исследовании печени и желчевыводящих путей.

Поджелудочная железа.

Обзорные снимки живота в норме не выявляют поджелудочную железу. При обычном контрастном рентгенологическом исследовании желудка, релаксационной дуоденографии, холеграфии о состоянии поджелудочной железы судят лишь по косвенным признакам, а именно по особенностям деформации желудка, 12- перстной кишки, изменениям билиарного тракта и других органов брюшной полости. Определенным прогрессом в диагностике заболеваний поджелудочной железы явилось внедрение в практику эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Этот метод исследования проводят совместно эндоскопист и рентгенолог. Он позволяет получить полную и точную информацию о состоянии 12-перстной кишки, Фатерова соска, билиарного тракта и протоков поджелудочной железы.
Ангиография поджелудочной железы представляет собой сложный инвазивный рентгенологический метод, который включает целиакографию и мезентерикографию. В зависимости от контрастирования сосудов выделяют три фазы: 1 - артериографии, 2 - паренхимографии, 3 - флебографии.
Ультразвуковое исследование является первичным в диагностике заболеваний поджелудочной железы. С помощью ультразвука удается в 80-85% случаев визуализировать поджелудочную железу. У большинства больных можно увидеть панкреатический проток. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать воспалительные процессы, кисты, опухолевые поражения.
Рентгеновская компьютерная томография дает важную информацию, которую не удается получить при ультразвуковом исследовании. Кроме самой поджелудочной железы на компьютерных томограммах лучше, чем при ультразвуковом исследовании, видны соседние органы.
Магнитно-резонансная томография широкого применения в диагностике заболеваний поджелудочной железы не нашла и ее возможности предстоит оценить в будущем.