Диагностика и лечение боли в спине и конечностях - нервные болезни
Видео: Межпозвоночная грыжа - осложнения - Video-Med.ru
Хотя примерно в 95 % случаев боль в спине носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боли в спине вызваны более серьезными причинами — переломом или опухолью позвоночника или спинного мозга, анкилозирующим спондилитом, гнойным эпидуритом, аневризмой или тромбозом аорты, заболеваниями поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патологией забрюшинного пространства.
Особая настороженность необходима при наличии следующих признаков: 1) боль впервые начинается до 15 или после 50 лет- 2) боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа или в ночное время)- 3) интенсивность боли со временем нарастает- 4) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование- 5) иммунитет снижен и имеется склонность к повторным инфекциям- 6) наблюдаются лихорадка, снижение массы тела или другие симптомы общего заболевания- 7) длительная скованность по утрам- 8) наличие признаков поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые расстройства)- 9) наличие изменений в анализе крови или мочи, например повышение СОЭ.
При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или злокачественного новообразования, на состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь). Исследование органов брюшной полости позволит выявить источник отраженной боли. Важно оценить состояние тазовых функций.
Рентгенография позвоночника у больного с остеохондрозом может выявить снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. Однако соответствия между выраженностью болевого синдрома и рентгенологическими изменениями нет. Рентгенологические признаки остеохондроза можно обнаружить практически у всех лиц зрелого и пожилого возраста, у многих из которых боли никогда не возникали. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть. Поэтому основная цель рентгенографии — исключить опухоль, спондилит, остеопороз, травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания. Но иногда изменения при рентгенографии позвоночника обнаруживаются спустя несколько недель после появления симптомов. В случаях, когда клинические признаки дают основание заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патологии, показаны радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, а в их отсутствие — миелография — показаны при появлении признаков сдавления спинного мозга.
По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого газа, забрюшинного пространства, экскреторную урографию), ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога.
При острой боли в спине, некорешковой цервикобрахиалгии или люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2—4 нед. В течение 1—3 дней рекомендуют постельный режим, при этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Для временной иммобилизации шеи используют мягкий воротник, который следует надевать прежде всего на ночь. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Постепенно режим расширяют, но рекомендуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращения туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Больным с рецидивирующими болями и признаками нестабильности позвоночника показано в течение нескольких дней носить корсет. Длительное ношение корсета нецелесообразно ввиду опасности ослабления мышц. Больного следует научить, как правильно совершать движения, избегая нагрузки на позвоночник.
Для уменьшения боли внутрь и парентерально применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (например, баклофен или сирдалуд), аппликации с димексидом и новокаином, блокаду болезненных точек с помощью местного анестетика. Аналгезирующие средства предпочтительнее принимать профилактически, по часам, а не тогда, когда появляется боль. При приеме этих средств для защиты желудка можно назначить антациды. В последующем показаны постепенная мобилизация позвоночника с помощью лечебной гимнастики, постизометрическая релаксация, электроакупунктура, физиотерапевтические процедуры (ДДТ, СМТ, ультразвук, фонофорез гидрокортизона и др.). Ранняя мобилизация позволяет избежать длительной нетрудоспособности. В подострой и хронической фазе основной упор делается на физические методы — лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц, массаж, бальнеотерапию. Мануальную терапию нужно применять с осторожностью, после проведения рентгенологического или КТ-исследования в специализированном отделении или центре.
При корешковом синдроме, чаше всего вызванном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6—8 нед. Принципы лечения остаются теми же: постельный режим в течение нескольких дней с последующим постепенным его расширением, анальгетики, лечебная гимнастика. Особенность терапии состоит в более широком применении лечебных блокад и средств, воздействующих на невропатическую боль,— противоэпилептических препаратов (например, карбамазепина) или малых доз антидепрессантов (например, амитриптилина). В остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Применяют большие дозы витаминов В1, В6 и В12. Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности нет, а в ряде случаев оно провоцирует ухудшение.
Больные с хронической люмбалгией и люмбоишиалгией — более гетерогенная группа, требующая индивидуального подхода к лечению. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, метаболические нарушения). Медикаментозная терапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты), лечебные блокады показаны при обострениях. Основная цель лечения при хронической боли состоит не в ее купировании, а в постепенном расширении двигательных возможностей больного. Лечение включает преимущественно немедикаментозные методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, мануальную терапию (по показаниям), массаж. Важно не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, но и скорректировать психологический настрой больного, научить его избегать провоцирующих движений, а также изменить его двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиотерапевтическим методам, санаторно-курортному лечению.
Оперативное лечение показано в следующих случаях: 1) при симптомах нарастающего сдавления спинного мозга- 2) при остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений- 3) при тяжелом инвалидизирующем корешковом болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению.
Профилактика болей в спине состоит в коррекции двигательного стереотипа, избегании неподготовленных движений и создании мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник, исправлении осанки, снижении массы тела, отказе от курения.
