Синдромы поражения спинного мозга - нервные болезни
Поражение спинного мозга может проявляться параличами, нарушением чувствительности, тазовыми расстройствами. Клинические особенности этих синдромов следующие: 1) отсутствие поражения черепных нервов- 2) сочетание сегментарных и корешковых нарушений с проводниковыми, вызванными вовлечением двигательных или чувствительных проводящих трактов- 3) наличие уровня поражения — сегментарной границы, выше которой симптоматика отсутствует, а ниже выявляются двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.
Уровень поражения часто можно определить, исследуя болевую или температурную чувствительность. Чтобы определить пораженный сегмент спинного мозга, выявленный уровень нарушения чувствительности нужно поднять еще на 1—2 сегмента (при одностороннем поражении). Поскольку сегменты спинного мозга смещены вверх относительно одноименных позвонков, для выяснения, на уровне какого позвонка расположен пораженный сегмент (это бывает важно, например, при опухоли позвоночника), нужно учесть, что спинной мозг заканчивается на уровне L1 позвонка, крестцовые сегменты располагаются на уровне Th12—L1 позвонков, поясничные — на уровне Th10—Th12, нижнегрудные — на 2—3 позвонка выше, верхнегрудные — на 2 позвонка выше, нижнешейные — на один позвонок выше. Поэтому, обнаружив, например, нарушение болевой чувствительности с уровня пупка (Th10), нужно исключить сдавление спинного мозга на уровне позвонков Th6—Th7. Уровень поражения часто помогает установить также локальная болезненность позвоночника.
Поражение пирамидных путей, следующих от двигательной зоны коры большого мозга к передним рогам спинного мозга, вызывает в зависимости от уровня поражения тетрапарез (при поражении на шейном уровне) или нижний парапарез (на грудном уровне), который сопровождается повышением тонуса по типу спастичности, оживлением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками. При остром развитии тяжелого поражения спинного мозга вследствие спинального шока могут наблюдаться снижение тонуса и угнетение сухожильных рефлексов, но спустя несколько дней, иногда недель, тонус начинает повышаться, появляются оживленные сухожильные рефлексы и патологические стопные знаки.
В зависимости от локализации очага относительно длинника или поперечника спинного мозга могут возникать различные синдромы. При вовлечении верхнешейных сегментов возникает спастическая тетраплегия с вовлечением дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, при поражении 4—5-го шейных сегментов — тетраплегия с сохранением дыхательной функции, 5—6-го — относительная сохранность мышц плечевого пояса, утрата рефлекса с двуглавой мышцы, 7-го — сохранность двуглавой мышцы, паралич разгибателей кисти и пальцев, выпадение рефлекса с трехглавой мышцы, 8-го шейного -паралич сгибателей пальцев и кисти. Помимо двигательных нарушений, при поражении шейного отдела на стороне очага может возникать синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз лица).
Для двустороннего поражения грудного отдела характерны нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. При поражении нижнегрудных сегментов возникает слабость мышц живота, которую можно заметить при дыхании, чиханья или при попытке больного сесть в постели, заложив обе руки за голову. При поражении 9—10-го грудных сегментов возникает парез только нижних мышц живота, что проявляется смещением пупка вверх при напряжении мышц брюшной стенки и утрате только нижнего брюшного рефлекса.
При вовлечении верхнепоясничного отдела (2—4-й поясничные сегменты) возникают слабость сгибания и приведения бедер, разгибания голени в коленном суставе, выпадение коленного рефлекса. Поражение эпиконуса спинного мозга (4-й поясничный, 2-й крестцовый сегменты) проявляется слабостью мышц бедра, парезом стопы, выпадением ахиллова рефлекса, снижением чувствительности ниже L4 позвонка. Поражение конечной части спинного мозга — конуса (3—5-й крестцовые сегменты) не вызывает ни двигательных нарушений, ни изменений рефлексов, но проявляется анестезией промежности и грубым нарушением тазовых функций (задержкой мочи, недержанием кала).
Поражение конуса бывает нелегко отличить от поражений конского хвоста — пучка корешков, следующих от спинного мозга к месту выхода корешка из позвоночника. Для поражения конского хвоста характерны нарушения тазовых функций на фоне интенсивных болей в спине и ногах, асимметричный парез ног, снижение чувствительности и выпадение рефлексов на нижних конечностях.
При одностороннем или асимметричном поражении спинного мозга (сдавление, травма, реже — инфаркт или миелит) возникает синдром Броун-Секара, характеризующийся парезом и нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и нарушением болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения с противоположной стороны (на стороне поражения могут быть сегментарные проявления, например корешковые боли, гипо- или гиперестезия- тазовые функции нарушаются лишь при двустороннем поражении).
При поражении серого вещества и спиноталамических трактов, проводящих поверхностную чувствительность, вблизи центрального канала (при травме, сирингомиелии, опухоли, ишемии) возникает центральный спинальный синдром, в шейном отделе он проявляется парезом, более выраженным в руках, нарушением поверхностной, но не глубокой чувствительности (часто в виде куртки).
Передний спинальный синдром возникает при двустороннем поражении передних отделов спинного мозга, но при сохранности задних столбов: ниже уровня поражения утрачиваются двигательные, вегетативные функции, поверхностная чувствительность, тогда как глубокая чувствительность остается сохранной. Причиной могут быть ишемия в бассейне передней спинномозговой артерии или воспалительное поражение спинного мозга (миелит).
Для заднего спинального синдрома, наоборот, характерно преимущественное поражение задних столбов, вызывающее нарушение глубокой чувствительности ниже уровня поражения и сенситивную атаксию. Этот тип поражения может наблюдаться при ишемии в бассейне задних спинномозговых артерий.
