Черепно-мозговая травма - нервные болезни
Видео: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и внутричерепных структур — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек.
В связи с индустриализацией и развитием транспорта во всем мире отмечается рост распространенности ЧМТ, которая превратилась в одну из основных причин смерти и тяжелой инвалидизации улиц молодого трудоспособного возраста.
Этиология и патогенез.
К числу наиболее распространенных причин ЧМТ относятся дорожно-транспортные происшествия, производственные, спортивные и бытовые травмы. У детей и пожилых лиц самой частой причиной ЧМТ являются падения. Иногда ЧМТ является осложнением неврологического или соматического заболевания (например, нарушения сердечного ритма с развитием кардиогенного обморока или эпилепсии), вызывающего падение больного (вторичная ЧМТ). У значительной части больных ЧМТ возникает на фоне алкогольного опьянения, существенно видоизменяющего ее клиническую картину и ухудшающего прогноз.
Помимо черепа и головного мозга, при травме головы могут пострадать мягкие ткани головы, черепные нервы, шейный отдел позвоночника. Соотношение выраженности поражения каждой из этих структур бывает различным, что предопределяет многообразие симптоматики травмы.
Повреждение головного мозга бывает первичным, непосредственно связанным с механическим воздействием и обычно наступающим в момент травмы, или вторичным, развивающимся вследствие осложнений травмы. Первичное повреждение бывает локальным (непосредственно в зоне приложения внешней механической силы) или диффузным, связанным со смещением и деформацией полушарий большого мозга относительно жестко фиксированного ствола при линейном или вращательном ускорении.
Локальное механическое воздействие обычно вызывает ушиб (контузию) — очаг травматического размозжения мозговой ткани. Контузионные очаги возникают в месте удара или противоудара (у противоположной стенки черепа, к которой смешается мозг во время удара) и часто сопровождаются разрывом поверхностных сосудов с возникновением подоболочечного кровоизлияния.
В результате закручивания массивных полушарий большого мозга относительно жестко фиксированного ствола мозга происходят натяжение и скручивание длинных аксонов в глубине белого вещества полушарий, мозолистом теле и стволе, связывающих корковые отделы с подкорковыми и стволовыми структурами (диффузное аксональное повреждение). В легких случаях в результате этого процесса временно нарушается проводимость аксонов, в тяжелых — происходят отек и разрыв аксонов. Часто при этом возникает разрыв или спазм мелких сосудов, сопровождающих нервные волокна, что может приводить к множественным мелким кровоизлияниям или ишемии мозга. Соответственно при диффузном аксональном повреждении возможен широкий спектр расстройств — от кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до длительной комы с тяжелыми остаточными явлениями.
Вторичное повреждение головного мозга возникает в результате внечерепных осложнений, вызывающих нарушение доставки к мозгу кислорода и питательных веществ (например, при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, артериальной гипотензии) или внутричерепных осложнений (например, внутричерепной гематомы, отека мозга или инфекции). Предупреждение и своевременное лечение осложнений уменьшают вероятность летального исхода и тяжелой инвалидизации больного.
Видео: Доброхотовские чтения. 13 октября 2016 г. Махачкала. Т.А. Скоромец
Классификация.
Выделяют открытую ЧМТ, при которой имеются ранения мягких тканей головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха, и закрытую ЧМТ, когда целостность покровов головы не нарушена и меньше вероятность инфекционных осложнений (таких, как менингит).
По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Основными клиническими факторами, определяющими тяжесть ЧМТ, являются продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания, наличие стволовой неврологической симптоматики (например, угнетения зрачковых реакций). По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют сотрясение мозга, при котором явные морфологические изменения отсутствуют, ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга.
Особенности обследования больного.
При обследовании больного с ЧМТ прежде всего обращают внимание на состояние жизненно важных функций (проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, АД, пульс), а также состояние сознания. Нужно осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ра нения, ушибы, кровоподтеки). Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа:
- истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи цереброспинальная жидкость содержит глюкозу);
- истечение крови или цереброспинальной жидкости из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки);
- симптом очков (двусторонний кровоподтек в области глазниц), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, постепенно проявляющиеся в течение первых суток после травмы.
Следует также осмотреть грудную клетку, живот, конечности, чтобы исключить повреждения, требующие немедленного вмешательства (например, гемоторакс, пневмоторакс или абдоминальное кровотечение).
Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы, употребление алкоголя или лекарственных средств. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда восстанавливается способность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода — один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последующих событиях.
Наличие менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, но ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.
Всем больным с ЧМТ производят рентгенографию черепа в двух проекциях, которая может выявить переломы или пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). Нередко проводят рентгенографию шейного отдела — для исключения его повреждения. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.
Спинномозговая пункция редко дает важную дополнительную информацию, а у больного с нераспознанной внутричерепной гематомой может привести к вклинению. При подозрении на внутричерепную гематому проводят компьютерную томографию.
Черепно-мозговая травма — динамическим процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом больного. В течение первых суток неврологический статус (прежде всего состояние сознания) нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств. О всяком изменении в состоянии больного медицинская сестра обязана экстренно информировать лечащего или дежурного врача.
