Нарушения сна и бодрствования - нервные болезни
Видео: НАРУШЕНИЕ СНА, ПАРАСОМНИЯ, КАК ЛЕЧИТЬ НАРУШЕНИЕ СНА (советы врача на YouTube).
Человек проводит во сне примерно треть жизни. У людей, длительное время лишенных сна, снижается работоспособность, возникают психические расстройства. Это указывает на важную роль сна в жизнедеятельности человека, но его конкретные функции до сих пор остаются неясными. Предполагают, что во время сна проходят процессы, восстанавливающие запасы энергии в организме и обеспечивающие переработку в головном мозге эмоционально насыщенной информации, полученной за предшествующий день. Суточная потребность в сне у здоровых людей колеблется в широких пределах — от 4 до 9 ч и зависит от многих факторов, в том числе от эмоционального состояния человека.
Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у спящих людей и наблюдение за ними показали, что сон имеет сложную структуру и состоит из нескольких фаз, несколько раз сменяющих друг друга в течение ночи. Сразу после засыпания у человека развивается медленный сон (или сон без быстрых движений глаз), при котором на ЭЭГ регистрируются медленные волны. Медленный сон включает четыре стадии. По мере последовательного перехода от 1-й к 4-й стадии сон становится все более глубоким, и человека все труднее разбудить. Углубление сна сопровождается появлением на ЭЭГ все более медленной активности. Одновременно происходит снижение скорости метаболических процессов и мышечного тонуса, уменьшаются температура тела, частота сердечных сокращений и дыхания.
Но после этого следует обратный переход от 4-й стадии к 3-й и 2-й стадиям, а затем наступает качественно иное состояние — так называемый быстрый, или парадоксальный, сон, во время которого на ЭЭГ появляется почти такая же активность, как у человека, находящегося в состоянии спокойного или напряженного бодрствования (низкоамплитудная высокочастотная кривая). Характерной чертой быстрого сна являются быстрые движения глаз (БДГ), поэтому эта фаза сна называется также сном с БДГ. Во время сна с БДГ человек видит сны, и именно в это время его легче всего разбудить. Более того, раздражитель, действующий на человека во время сна с БДГ, может найти отражение в содержании сновидения. Во время сна с БДГ, как правило, происходят усиление физиологических и метаболических процессов (хотя отмечаются значительные колебания этих показателей), а также повышение общей активности нейронов головного мозга.
Рис. 12.1. Структура сна у молодого человека.
Контрастом к этому повышению функциональной активности является выраженное снижение мышечного тонуса во время сна с БДГ, благодаря которому отсутствует двигательная реакция на сновидение.
Сон с БДГ переходит во 2-ю стадию медленного сна, затем вновь происходит последовательное углубление сна вплоть до 4-й стадии, и все повторяется сначала. Продолжительность одного цикла, начинающегося со 2-й стадии и заканчивающегося сном с БДГ, составляет около 90 мин. Всего за ночь он повторяется от 4 до 6 раз (в зависимости от продолжительности сна) (рис. 12.1). При этом первые 75—100 мин сна преимущественно занимает сон без БДГ (особенно его 3-я и 4-я стадии), но с каждым циклом продолжительность сна с БДГ увеличивается, и эта фаза сна занимает более значительное время во второй половине ночи. Первый период сна с БДГ продолжается примерно 10 мин, а последний — 20—35 мин. Всего же сон с БДГ занимает 20—25 % общего времени сна.
Наступление и поддержание сна — активный процесс, который связан с деятельностью определенных структур в стволе мозга и гипоталамусе, а также с функционированием некоторых нейромедиаторных систем, прежде всего серотонинергической, норадренергической и холинергической. Поражение или дисфункция этих систем может вызывать нарушения сна.
Расстройства сна часто встречаются в клинической практике. В последние годы для точной диагностики расстройств
сна создаются специальные сомнологические центры. Основной метод исследования в этих центрах — полисомнография. Человека помешают на ночь в специальную комнату со звуковой изоляцией и регистрируют у него в течение сна ряд физиологических показателей: электрическую активность головного мозга, движения глаз, мышечную активность и др. Результаты этих исследований позволяют уточнить характер нарушения сна и выбрать наиболее адекватное лечение. Нарушения сна принято подразделять на три основные группы: инсомнии, гиперсомнии, парасомнии.
ИНСОМНИИ
Инсомнию (бессонницу) определяют как состояние неудовлетворенности сном, которое может быть связано с расстройством засыпания, нарушением поддержания сна (с частыми ночными пробуждениями или преждевременным утренним пробуждением) или ощущением недостаточности сна, несмотря на его нормальную продолжительность.
По стойкости симптомов выделяют:
- преходящую инсомнию, продолжающуюся не более нескольких ночей- она обычно связана со стрессовой ситуацией, госпитализацией, быстрой сменой часовых поясов, изменением места жительства и т.д.;
- кратковременную инсомнию, сохраняющуюся от нескольких дней до 3 нед, например, при непродолжительном заболевании или психологическом конфликте;
- хроническую инсомнию, продолжающуюся в течение нескольких месяцев или лет.
Причины хронической инсомнии многообразны. Выделяют первичную (идиопатическую) инсомнию, не имеющую очевидной связи с каким-либо соматическим, психическим или неврологическим заболеванием. Предположительной причиной первичной инсомнии является дисфункция структур головного мозга, обеспечивающих наступление и поддержание сна, а также закономерную смену его фаз. Гораздо чаще встречается вторичная инсомния, причинами которой могут быть:
Видео: Елена Малышева. Нарколепсия - расстройство сна
- психические заболевания (особенно неврозы или депрессия);
- соматические заболевания, вызывающие ночные симптомы (такие, как боль, одышка, кашель, зуд, учащенное мочеиспускание, приступы стенокардии или сердечной недостаточности, гастроэзофагальный рефлюкс);
- прием лекарственных средств, в частности психостимуляторов (включая кофеин и содержащие его продукты, например кофе или пепси-кола), а также злоупотребление снотворными средствами;
- алкогольная абстиненция;
- органические заболевания головного мозга, поражающие ствол и гипоталамус (например, энцефалит, опухоль, инсульт, нейродегенеративные заболевания);
- апноэ во сне.
Одной из причин хронической инсомнии может быть синдром беспокойных ног, для которого характерно возникновение крайне неприятных, тягостных ощущений в ногах, заставляющих больного, уже лежащего в постели, совершать движения конечностями, вставать и ходить по комнате. В движении неприятные ощущения проходят, но стоит больному лечь, как они вновь усиливаются. Причинами синдрома могут быть злоупотребление кофе, полиневропатия, дефицит железа, уремия, беременность, но нередко ее выявить не удается (идиопатическая форма синдрома).
У больных с хронической инсомнией нередко возникают своеобразный страх перед наступающей ночью, тревожное ожидание плохого сна, что значительно утяжеляет расстройство.
Особенно часто жалуются на нарушение сна пожилые лица. Но нередко эти жалобы отражают закономерные возрастные изменения сна, которые, по-видимому, не оказывают отрицательного влияния на здоровье, но могут мучительно переживаться пожилыми людьми. С возрастом закономерно снижается общая продолжительность сна, увеличивается частота ночных пробуждений, отмечается значительное уменьшение или исчезновение наиболее глубокой фазы сна — 4-й стадии медленного сна. У лиц старческого возраста отмечается тенденция к возврату структуры сна, характерной для детей раннего возраста,— со склонностью к дремоте в дневное время и более частым ночным пробуждениям. Нередкой причиной нарушений сна у пожилых являются также сопутствующие заболевания (болезни сердца, легких, хронические болевые синдромы и др.).
Лечение.
Лечение зависит от причины, вызвавшей инсомнию, и обычно требует комплексного подхода, включающего воздействие на основное заболевание, рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации. Многих больных достаточно просто успокоить, объяснив, что бессонница — естественная реакция, вызванная эмоциональным стрессом или излечимым заболеванием. Важно исключить прием лекарств, способных нарушить сон, прекратить злоупотребление алкоголем, кофеином или никотином.
Кроме того, следует рекомендовать ряд общих правил: не спать в течение дня, не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано, регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее или дневное (но не вечернее время), поддерживать в спальне чистоту и порядок, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя, кофеина или никотина, выработать определенный ритуал отхода ко сну и засыпания (например, предусмотреть перед сном прогулку или горячую ванну), ложиться спать и вставать всегда в одно и то же время, использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы поесть, почитать или просто поваляться. Если человеку не удается заснуть, то через определенный промежуток времени (например, 40 мин) ему нужно встать и чем-нибудь заняться до тех пор, пока вновь не возникнет желание заснуть. Нередко помогают заснуть стакан теплого молока, чайная ложка меда, седативные средства растительного происхождения. Только в том случае, когда описанные выше простые меры не помогают, показан прием снотворных. Однако их применение следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость. При хронической инсомнии снотворные должны назначаться короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю)- при этом следует придерживаться минимальных доз.
Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств (например, экстракта пассифлоры, ново-пассита, персена и др.) или препаратов, отпускаемых без рецепта, например доксиламина (донормина), 15—30 мг. При их неэффективности показаны бензодиазепиновые препараты, которые в значительной степени вытеснили применявшиеся ранее барбитураты. При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием, например мидазолам (дормикум), 7,5—15 мг, триазолам (хальцион), 0,125—0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошетное нарушение сна в ранние утренние часы, иногда с возбуждением, спутанностью сознания или кратковременной амнезией.
При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, например нитразепам (радедорм), 5—10 мг, флунитразепам (рогипнол), 0,5—1 мг, феназепам, 0,25—0,5 мг, флуразепам, 15 мг, диазепам (реланиум), 5—10 мг или хлордиазепоксид (элениум), 10 мг, но они могут вызывать сонливость и снижение скорости реакции на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности действия: оксазепам (нозепам), 5—10 мг, лоразепам (мерлит), 1 мг, темазепам (сигнопам), 10—40 мг, альпразолам, 0,5—1 мг.
В последнее время все шире применяют небензодиазепиновые средства — золпидем (ивадал), 10—20 мг, и зопиклон (имован), 3,75—7,5 мг, обладающие клиническим действием, сходным с бензодиазепинами короткого действия, но с меньшим риском развития толерантности и лекарственной зависимости. Все указанные снотворные средства принимают внутрь примерно за 30—40 мин до сна. Больных следует предупредить о том, что снотворные средства усиливают действие алкоголя, а их внезапная отмена после длительного приема может спровоцировать тяжелый абстинентный синдром, иногда с судорожными припадками.
Пожилым больным снотворные средства обычно назначают в дозе, вполовину меньшей, чем больным молодого и среднего возраста, так как они способны вызвать у них возбуждение и спутанность сознания. Многим пожилым пациентам достаточно разъяснить закономерность возрастного уменьшения продолжительности и глубины сна.
В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон), тразодон, которые не вызывают привыкания и более подходят пожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хронической болью. Тем не менее значительное число побочных действий ограничивает применение и этих препаратов. При нарушении сна из-за зуда могут быть эффективны гидроксизин (атаракс) и антигистаминные средства. В целом же антигистаминные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как снотворные и у пожилых лиц часто вызывают побочные эффекты (спутанность сознания, задержку мочи, запор).
Нейролептики с седативным действием (прометазин, хлорпротиксен, левомепромазин — тизерцин) назначают только больным со спутанностью сознания при недостаточном эффекте других препаратов. При синдроме беспокойных ног лечение зависит от его причины. При идиопатической форме синдрома перед сном показаны агонисты дофаминовых рецепторов или препараты леводопы (например, бромокриптин или наком) либо бензодиазепины (например, клоназепам или темазепам)- нейролептики и антидепрессанты в этом случае вызывают ухудшение состояния.
