Позвоночно-спинномозговая травма - нервные болезни
Видео: Позвоночная грыжа Лечение позвоночной грыжи без операции
Позвоночно-спинномозговая травма — механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков.
Этиология и патогенез.
Позвоночно-спинномозговая травма может быть результатом дорожно-транспортных происшествий, спортивных и бытовых повреждений (ныряние в воду, падение с высоты и др.). Повреждения позвоночника могут заключаться в растяжении связочного аппарата, выпадении межпозвонкового диска, переломе или вывихе позвонков. Поражение спинного мозга наблюдается не более чем у четверти больных с повреждением позвоночника и бывает результатом сдавления (вследствие вывиха или перелома позвонков, выпадения межпозвонкового диска, гематомы), ишемии (при сдавлении или ранении спинальной артерии) или отека спинного мозга и окружающих тканей.
Классификация.
Различают закрытую и открытую позвоночно-спинномозговую травму. Открытая травма характеризуется нарушением целостности кожных покровов на уровне поражения. По характеру повреждения спинного мозга выделяют сотрясение, ушиб и сдавление. Повреждение спинного мозга вызывает полное или частичное нарушение его проводимости, которое может оказаться обратимым (при сотрясении спинного мозга) или более стойким (при ушибе или сдавлении спинного мозга).
Клиническая картина.
Сотрясение спинного мозга характеризуется полностью обратимыми функциональными изменениями, которые проявляются преходящими вялыми парезами или параличами, легкими нарушениями чувствительности и тазовых функций. Эти симптомы возникают в момент травмы и исчезают в течение нескольких часов или суток.
Ушиб спинного мозга проявляется сочетанием необратимых изменений (некроз, кровоизлияние, размягчение вещества мозга) с обратимыми. Клинически при ушибе выявляются признаки более грубого нарушения проводимости в виде параличей, нарушения чувствительности ниже уровня поражения, расстройства функции тазовых органов. В отсутствие анатомического перерыва отмечается постепенное восстановление функций. Сроки их восстановления пропорциональны тяжести ушиба и колеблются от 4 до 8 нед.
Сдавление спинного мозга может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (раннее сдавление) или через месяцы и годы после травмы (позднее сдавление). По локализации выделяют заднее сдавление (например, дугой позвонка, гематомой, инородным телом), переднее (например, телом сместившегося позвонка или межпозвонковым диском) и внутреннее (например, внутримозговой гематомой). Клинически сдавление спинного мозга проявляется частичным или полным нарушением проводимости спинного мозга.
Следствием полного нарушения проводимости спинного мозга обычно бывает спинальный шок, проявляющийся утратой всех двигательных, чувствительных и вегетативных функций спинного мозга ниже уровня поражения: пара- или тетраплегией, пара- или тетраанестезией, атонией мочевого пузыря и кишечника, паралитическим расширением сосудов, брадикардией и артериальной гипотензией, гипотермией, отсутствием потоотделения, атонией желудка и кишечника. Спинальный шок продолжается 3—6 нед и затем сменяется постепенным восстановлением, а в последующем и повышением рефлекторной активности.
У больных развиваются грубая спастичность со сгибательными и разгибательными контрактурами, болезненными спазмами, защитные сгибательные рефлексы нижних конечностей. При высоком повреждении спинного мозга (выше среднегрудного уровня) появляются вегетативные нарушения, вызванные растормаживанием нижележащих вегетативных структур: артериальная гипертензия, профузное потоотделение, гиперемия кожи. Они возникают рефлекторно при раздражении пролежня или переполнении мочевого пузыря и прямой кишки и нередко сопровождаются сгибательными спазмами нижних конечностей. Повышение АД бывает столь резким, что может вызвать внутримозговое кровоизлияние или острую гипертоническую энцефалопатию.
Нарушение функции мочевого пузыря и возникающая в результате хроническая почечная недостаточность — самые частые причины смерти при травме спинного мозга. Сразу после травмы во время спинального шока возникает атония мочевого пузыря, приводящая к его переполнению и выделению мочи по каплям. Затем при поражении пояснично-крестцовых сегментов рефлекторное мочеиспускание начинает восстанавливаться. Вначале сокращения детрузора бывают слабыми, и в результате их выделяется лишь небольшое количество мочи, но в последующем опорожнение становится все более полным. В первое время больные не чувствуют наполнения мочевого пузыря, но затем постепенно начинают узнавать о нем по приливу крови к голове, головной боли или другим признакам. Они также учатся инициировать мочеиспускание при помощи давления на живот.
Восстановление адекватного рефлекторного мочеиспускания затягивается, если в начальной атонической стадии имели место инфекция или перерастяжение пузыря. При повреждении конуса или конского хвоста рефлекторное мочеиспускание не восстанавливается, что приводит к резкому переполнению пузыря и требует периодической катетеризации.
Менее тяжелые поражения вызывают центральный спинальный синдром, часто связанный с кровоизлиянием в спинной мозг и проявляющийся слабостью в дистальных отделах рук, нарушением болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой чувствительности в руках и всех функций ниже шейного уровня.
При сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка или выпавшим межпозвонковым диском развивается передний спинальный синдром, при котором ниже уровня поражения утрачиваются двигательные, вегетативные функции, поверхностная чувствительность, но остается сохранной глубокая чувствительность.
При проникающих ранениях спинного мозга часто возникает синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара) с парезом и нарушением глубокой чувствительности на стороне поражения, а болевой и температурной чувствительности — на противоположной.
При автомобильных авариях позвоночно-спинномозговая травма нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (чаще всего в результате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма обусловлена растяжением связок и мышц шеи и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, в большинстве случаев не оставляя после себя долговременных последствий.
Видео: "Реабилитация позвоночно-спинномозговой травмы" на аппарате Erigo hocoma
Диагностика.
При подозрении на позвоночно-спинномозговую травму нужно тщательно обследовать больного для выявления деформации, локальной отечности или болезненности, ограничения подвижности. Пока не будет исключен перелом, все движения в позвоночнике необходимо производить с крайней осторожностью. Костные повреждения могут быть выявлены с помощью рентгенографии. Важно получить изображение всех отделов позвоночника, которые могли быть повреждены при травме. Одновременно бывает необходимо сделать рентгенограммы черепа, грудной клетки, брюшной полости, длинных трубчатых костей. Состояние спинного мозга можно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии с контрастированием.
Лечение.
Каждый медицинский работник должен уметь распознать травму спинного мозга, оказать помощь больному на месте травмы и правильно транспортировать его в специализированное нейрохирургическое или травматологическое отделение. В первые часы после травмы важно решить две основные задачи: поддержать дыхание и кровообращение и обеспечить иммобилизацию позвоночника с тем, чтобы предупредить дальнейшее повреждение спинного мозга.
При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга, больному нельзя садиться, поворачиваться или ходить, чтобы избежать вторичного повреждения спинного мозга. Необычайно важна правильная транспортная иммобилизация позвоночника. Шейный отдел следует иммобилизовать с помощью специальной шины, мешочков с песком, укладываемых по бокам шеи, воротниковой повязки- следует учитывать, что мягкий воротник не обеспечивает достаточной иммобилизации. Голову лучше фиксировать в нейтральном положении, но при этом следует избегать форсированных движений, способных вызвать дополнительное повреждение спинного мозга. Транспортировку больного осуществляют на жестких носилках или щите. Больные с переломом грудного и поясничного отделов позвоночника могут лежать на животе, с переломом шейного отдела — на спине. - При повреждении шейного и верхнегрудного отделов возникает риск дыхательной недостаточности вследствие паралича межреберных мышц и диафрагмы, что может потребовать интубации, которую при подозрении на повреждение шейного отдела следует производить через нос. При невозможности интубировать больного
необходимо осторожно, не оказывая давления на позвоночник, произвести трахеостомию или крикотиреотомию с последующим подключением дыхательного аппарата. В крайнем случае нужно с максимальной осторожностью проводить дыхание рот в рот или рот в нос.
В результате повреждения нисходящих симпатических путей в шейном отделе позвоночника может развиться тяжелая артериальная гипотензия, часто сопровождаемая брадикардией. Эту нейрогенную гипотензию следует отличать от гиповолемического шока, характеризующегося тахикардией. Для поддержания АД следует осторожно придать ногам возвышенное положение с целью улучшения венозного возврата и начать введение инфузионных растворов и при необходимости вазотоников (мезатона, дофамина) с целью скорейшей коррекции артериальной гипотензии, оказывающей повреждающее воздействие на спинной мозг.
Следствием спинального шока часто является задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря (если нет признаков травмы мочевого пузыря или уретры).
В первые 8 ч после травмы целесообразно введение больших доз кортикостероидов, способных уменьшать последующий резидуальный дефект (наиболее оптимальная схема — метилпреднизолон, 30 мг/кг внутривенно капельно в течение получаса, затем 5,4 мг/кг в час в течение последующих 23 ч).
При повреждениях позвоночника больной должен лежать на щите. При переломовывихе шейного отдела обычно используют скелетное вытяжение, а при его неэффективности показано оперативное вмешательство, к которому чаще прибегают при повреждении грудного и поясничного отделов. Решающее значение имеет правильный уход за больным.
Необходимо регулярно проводить туалет дыхательных путей (отсасывание слизи, постуральный дренаж), вибрационный массаж, дыхательную гимнастику, предупреждающие легочную инфекцию. Следует обеспечить высококалорийную, богатую белками диету- если больной не может принимать пищу, то кормление следует проводить через назогастральный зонд, начиная со 2—3-го дня после травмы- при атонии желудочно-кишечного тракта необходимо парентеральное питание.
При атонии желудка проводят периодическую эвакуацию содержимого желудка (с помощью назогастрального зонда) во избежание его перфорации- при атонии кишечника используют газоотводную трубку и очистительные клизмы. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин) в острой стадии предупреждают развитие стрессовых язв желудка. При появлении перистальтики назначают слабительные средства, но следует избегать применения солевых слабительных и частых клизм. Предпочтительнее использовать пальцевую стимуляцию в сочетании со свечами с бисакодилом или глицерином. Моторику желудочно-кишечного тракта можно усилить с помощью цизаприда, домперидона и др.
Важное значение имеют регулярное опорожнение мочевого пузыря и предупреждение мочевой инфекции. Постоянный катетер, который нередко устанавливают в острой стадии травмы, должен быть как можно быстрее заменен кондомным катетером или периодической катетеризацией, проводимой 2 раза в день. Лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания обязательно следует проводить под контролем объема остаточной мочи, который измеряется с помощью катетеризации или ультразвукового исследования и не должен превышать 100 мл. В целях профилактики инфекции и образования камней проводят подкисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты (1 г 4 раза в день). Для профилактики пролежней в области крестца, пяток, ягодиц протирают кожу этиловым, камфорным или салициловым спиртом, под пятки и крестец подкладывают ватно-марлевые или резиновые круги, следят за гигиеническим состоянием постели, по возможности проводят щадящее, дозированное переворачивание. Применяют также специальные матрасы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления, поролоновые прокладки.
Для предупреждения контрактур необходимы правильная укладка конечностей, массаж, пассивные движения или лечебная гимнастика.
Для уменьшения спастичности, сгибательных или разгибательных спазмов используют миорелаксанты (баклофен, тизанидин—сирдалуд). Мышечные спазмы существенно уменьшаются при устранении провоцирующих факторов (например, уретрита, цистита, пролежней, перерастяжения прямой кишки или мочевого пузыря).
Для купирования боли используют простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства. При невропатической боли, связанной с повреждением спинного мозга, назначают карбамазепин (финлепсин) или амитриптилин.
Особое внимание следует уделять профилактике тромбоза глубоких вен голени у больных с нижним парапарезом (предупреждение обезвоживания, ранняя мобилизация, противоэмболические чулки, малые дозы гепарина показаны до тех пор, пока гипотония в нижних конечностях не сменится спастичностью или движения в ногах хотя бы частично восстановятся).
Важное значение имеет постоянная психологическая поддержка больных. Для коррекции психического статуса иногда назначают седативные препараты, транквилизаторы или антидепрессанты.
Видео: Работа с пациентом на установке "Экзарта"
Реабилитационное лечение проводится в специализированных центрах и включает комплексы специальных упражнений для развития определенных групп мышц, массаж, электростимуляцию и другие физиотерапевтические методы.
