Болезнь паркинсона - нервные болезни
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Дегенеративные заболевания — большая группа болезней нервной системы, характеризующихся избирательным поражением определенных групп нейронов, непосредственно не связанным с известными внешними или внутренними факторами (такими, как интоксикация, сосудистая недостаточность, травма, инфекции или общие метаболические расстройства). Поражение нейронов при дегенеративных заболеваниях является результатом нарушения внутриклеточных процессов, которые нередко бывают обусловлены генетическими дефектами. При некоторых заболеваниях, которые называют мультифакториальными (например, болезнь Паркинсона), предположительно запускают механизмы гибели клеток, внешние токсические воздействия, но чувствительность к ним, вероятно, зависит от наследственных факторов.
Патоморфологически большинство дегенеративных заболеваний проявляется диффузной или ограниченной (фокальной) атрофией головного мозга, а микроскопически — снижением численности нейронов в определенных структурах центральной нервной системы, но при некоторых заболеваниях (например, при идиопатической дистонии или эссенциальном треморе) нарушается лишь функция клеток, однако не происходит их гибели, и не развивается атрофии мозга. Избирательность поражения нейронов объясняется внутренними структурными или биохимическими особенностями этих клеток.
Для подавляющего большинства дегенеративных заболеваний характерны более или менее длительный период скрытого развития и неуклонно прогрессирующее течение.
Дегенеративные заболевания центральной нервной системы принято классифицировать по основному клиническому проявлению, которое в свою очередь отражает избирательность вовлечения тех или иных структур нервной системы. В соответствии с этим выделяют:
- заболевания, преимущественно проявляющиеся экстрапирамидными синдромами (например, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, болезнь Гентингтона);
- заболевания, преимущественно проявляющиеся мозжечковой атаксией (спиноцеребеллярные дегенерации);
- заболевания, преимущественно поражающие двигательные нейроны (боковой амиотрофический склероз);
- заболевания, преимущественно проявляющиеся деменцией (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
Болезнь Паркинсона (или дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофамитинергические нейроны черной субстанции и проявляющееся сочетанием акинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.
Этиология и патогенез.
Причина заболевания остается неясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие главным образом у людей с наследственной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но существуют и немногочисленные семейные варианты заболевания- в некоторых из них к настоящему времени удалось выявить генетический дефект.
Предполагают, что в патогенезе гибели нейронов при болезни Паркинсона важная роль принадлежит окислительному стрессу — повышенному образованию в ходе метаболических процессов активных форм кислорода, вызывающих повреждение клеточных молекул, прежде всего белков и нуклеиновых кислот. Уменьшение численности нейронов черной субстанции, волокна которых направляются в полосатое тело (стриатум), приводит к снижению в нем содержания дофамина. Это нарушает баланс различных нейромедиаторных систем (прежде всего дофаминергической и холинергической) в базальных ганглиях и приводит к появлению симптомов паркинсонизма.
Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилого возраста (после 65 лет его распространенность достигает 1:100) и является причиной около 80% случаев паркинсонизма.
Клиническая картина.
Заболевание проявляется постепенно. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Часто больные в первую очередь обращают внимание на болезненные ощущения в конечностях или спине, а не на ограничение движений. Вначале симптомы вовлекают только одну сторону тела, но со временем становятся двусторонними.
Основным проявлением паркинсонизма является акинезия — замедление и обеднение движений. Вследствие акинезии ослабляется мимика и лицо становится маскообразным (гипомимия). Из-за редкого мигания взгляд кажется пронзительным, колючим. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Нарушаются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц). Больному все труднее изменить позу, например встать со стула или повернуться в постели с боку на бок.
Видео: Болезнь Паркинсона излечима в ЕАНМ
Рис. 13.1. Поза больного с болезнью Паркинсона.
Речь становится приглушенной и монотонной. При письме к концу строки или фразы буквы делаются все более мелкими и неразборчивыми (микрография). Из-за замедленного сглатывания слюны возникает слюнотечение. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркающими.
Двигательные нарушения, вызванные акинезией, усиливаются и за счет повышения мышечного тонуса (ригидность). Ригидность при осмотре проявляется повышением сопротивления пассивным движениям, которое часто бывает неравномерным (феномен «зубчатого колеса»). Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются вперед, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя», рис. 13.1).
Тремор — третье основное проявление паркинсонизма — возникает в покое. Он может наблюдаться в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит, не опираясь на нее. Помимо конечностей, тремор часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко — всю голову. Колебательные движения большого и указательного пальцев при паркинсоническом треморе напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор — крайне динамичный симптом и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движениях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). У части больных тремор отмечается не только в покое, но и при движении, вызывая дополнительные затруднения при письме или приеме пищи.
На поздней стадии заболевания подвижность больного резко ограничивается в связи с присоединением постуральной неустойчивости, которая обычно вызывается утратой постуральных рефлексов, поддерживающих равновесие тела. В результате еще в большей степени затрудняются изменения позы, начало ходьбы, повороты. Из-за утраты постуральных рефлексов больной, выведенный толчком из равновесия, вынужден делать несколько быстрых и коротких шажков вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия), пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела и не упасть. При ходьбе больные бывают вынуждены переходить на ускоряющийся семенящий шаг. Основным осложнением постуральной неустойчивости являются частые падения, которые могут привести к перелому костей (особенно перелому шейки бедра). Именно постуральная неустойчивость, значительно хуже поддающаяся лечению, чем другие симптомы паркинсонизма, часто бывает основной причиной того, что больной оказывается прикован к постели или инвалидному креслу.
Двигательные нарушения при болезни Паркинсона часто сопровождаются вегетативными и психическими расстройствами. К числу наиболее частых вегетативных расстройств относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее замедленную эвакуацию пищевых масс из желудка и запор, ортостатическая гипотензия, учащенное, иногда императивное мочеиспускание, импотенция, сниженное потоотделение (создающее в жаркие дни опасность перегревания), повышенная сальность кожи, себорея. В первые годы болезни некоторые больные худеют, но затем масса тела обычно восстанавливается, но на более низком уровне.
К числу основных психических нарушений относятся депрессия, возникающая почти у половины больных, и деменция, развивающаяся примерно у 20 % пациентов. Следует подчеркнуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, угнетенное настроение, невнятная речь подчас создают ошибочное впечатление о наличии деменции.
Заболевание имеет прогрессирующее течение, но скорость прогрессирования бывает различной. Значительная часть больных в течение многих лет сохраняют работоспособность и не требуют постороннего ухода.
На поздней стадии больные становятся обездвиженными, выраженная дизартрия ограничивает их контакт с окружающими, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмонии. Но в настоящее время благодаря успехам в лечении продолжительность жизни больных соответствует средней по популяции.
Диагностика.
Болезнь Паркинсона приходится дифференцировать от других состояний, проявляющихся синдромом паркинсонизма:
- сосудистого паркинсонизма, вызванного множественными инсультами, вовлекающими базальные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества полушарий большого мозга (у больных дисциркуляторной энцефалопатией);
- лекарственного паркинсонизма, связанного с приемом средств, блокирующих дофаминовые рецепторы, в первую очередь нейролептиков и метоклопрамида (церукала), или нарушающих высвобождение дофамина в синаптическую щель (резерпин)- в редких случаях паркинсонизм может быть вызван приемом пипольфена, метилдофа, антагонистов кальция (циннаризина, дилтиазема), амиодарона, индометацина, циклоспорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трициклических антидепрессантов. После отмены препарата у большинства больных симптомы исчезают в течение 4—8 нед, но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет;
- мультисистемной атрофии, для которой характерны раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы;
- прогрессирующего надъядерного паралича, для которого характерны паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз) и раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома.
Изредка причинами паркинсонизма бывают опухоли головного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угарным газом или марганцем). Широко распространенный в прошлом постэнцефалитический паркинсонизм в последние десятилетия встречается исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исключать гепатолент и кулярную дегенерацию.
От всех этих заболеваний болезнь Паркинсона отличается рядом клинических особенностей:
Видео: 463. Болезнь Паркинсона.Метод RANC в Краснодаре. Отзыв пациентки.
- односторонними или резко асимметричными симптомами в начале заболевания;
- наличием характерного тремора покоя;
- хорошей и стойкой реакцией на препараты леводопы.
Традиционные дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.
Лечение.
Для уменьшения симптомов паркинсонизма используют следующие средства:
- Леводопа (L-ДОФА — левовращающий изомер аминокислоты дезоксифенилаланина).
- Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин и др.
- Холинолитики: тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.
- Амантадин (мидантан).
- Депренил (селегилин, юмекс) (ингибитор моноаминооксидазы В).
С помощью постоянного приема этих препаратов удается на годы продлить активную жизнь больного. Некоторые из этих средств (например, леводопа или холинолитики) оказывают чисто симптоматическое действие, не влияя на процессы дегенерации. Другие препараты (селегилин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов) предположительно оказывают защитное (нейропротекторное) действие на клетки черной субстанции, но к настоящему времени их способность замедлять прогрессирование заболевания убедительно не доказана.
Наиболее эффективным противопаркинсоническим средством остается леводопа. В головном мозге она поглощается оставшимися нейронами черной субстанции и превращается в дофамин (с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы), восполняя его дефицит в базальных ганглиях. Однако леводопа может превращаться в дофамин с помощью того же фермента и в периферических тканях, что приводит к побочным эффектам, прежде всего тошноте и снижению артериального давления. Современные противопаркинсонические препараты (такие, как наком или мадопар) содержат комбинацию леводопы с ингибитором периферической декарбоксилазы (карбидопой или бензеразидом), благодаря которому более значительная часть леводопы попадает в головной мозг. Это позволяет уменьшить дозу леводопы и выраженность побочных действий, связанных с ее периферическим действием.
В первые годы лечения при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но спустя 3—5 лет от начала лечения препаратами леводопы продолжительность их действия снижается и появляются моторные флюктуации (колебания). Вначале они выражаются в том, что к концу действия очередной дозы симптомы паркинсонизма усиливаются, а после приема новой дозы вновь уменьшаются (феномен «истощения конца дозы»). Со временем эти колебания становятся все более быстрыми и непредсказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата: больной из относительно активного состояния может внезапно перейти в совершенно противоположное — стать обездвиженным и наоборот (феномен «включения-выключения»).
Параллельно снижается порог развития вызываемых леводопой гиперкинезов (дискинезий). Если в начале лечения леводопа вызывает гиперкинезы только в избыточной дозе, превышающей терапевтическую, то в последующем дискинезии может вызвать даже сравнительно небольшая доза. При этом гиперкинез может возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта.
Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограничен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной деятельности. При этом дозу леводопы стремятся ограничить, добиваясь не полного устранения симптомов паркинсонизма, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.
У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флюктуации и дискинезии, поэтому момент назначения леводопы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назначая другие противопаркинсонические препараты: селегилин, бромокриптин, амантадин, холинолитики и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Пожилым пациентам сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся использовать минимальные эффективные дозы. Побочное действие препаратов леводопы, например тошноту, можно уменьшить с помощью домперидона (мотилиума) или их приема после еды.
При появлении феномена «истощения конца дозы» вначале прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата), оставляя суточную дозу прежней. Но постепенно этот прием теряет эффективность, так как низкая разовая доза не оказывает должного действия. В связи с этим становится необходимым назначение других средств, в частности агониста дофаминовых рецепторов или селегелина, способных удлинять действие леводопы. Применяют и специальные препараты леводопы пролонгированного действия (например, мадопар HBS). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают за 30— 60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, снижают всасывание леводопы).
На поздней стадии многие больные особенно тяжело чувствуют себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действовать, а эффект утренней еще не проявился. В это время их беспокоят не только обездвиженность, но и болезненные дистонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно, принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы разводят в растворе аскорбиновой кислоты).
Если с помощью лекарственных средств не удается добиться достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям: производят точечную деструкцию определенных зон в базальных ганглиях или таламусе, гиперактивность которых вызывает симптомы паркинсонизма, или нарушают их функционирование путем стимуляции через вживленные электроды.
При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (например, мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним пробуждением показаны антидепрессанты с седативным действием (например, амитриптилин). Важное значение имеет нормализация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью диеты, которая должна содержать продукты, богатые пищевыми волокнами (клетчаткой), специальных упражнений, препаратов, стимулирующих моторику кишечника, и приема слабительных. При ортостатической гипотензии прибегают к бинтованию нижних конечностей эластичным бинтом, больные спят с приподнятым изголовьем, осторожно меняют позу. Если этих мер недостаточно, назначают фторсодержащий кортикостероид флудрокортизон (кортинеф). Важно не допускать назначения больным препаратов, способных усилить симптомы паркинсонизма, например гипотензивных средств, содержащих резерпин (в частности, адельфан, трирезид и др.). метоклопрамид (церукал) или циннаризин.
При внезапном прекращении приема противопаркинсонических средств, резком уменьшении их дозы, нарушении всасывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное состояние требует в первую очередь поддержания жизненно важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пневмонии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат леводопы следует вводить через назогастральный зонд.
На поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего соматического заболевания. Предвестником психоза часто бывают яркие, живые, иногда устрашающие сновидения.
Своевременные меры по лечению сопутствующего заболевания, устранению водно-электролитных нарушений, коррекция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства. Однако обычные нейролептики (например, галоперидол или аминазин) приводят к резкому ухудшению симптомов паркинсонизма, поэтому для коррекции психотических нарушений у больных паркинсонизмом по возможности выбирают препараты, которые в меньшей степени влияют на экстрапирамидную систему, например тиоридазин (сонапакс) или клозапин (лепонекс).
Важное значение в лечении больных с болезнью Паркинсона имеют и немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Целью лечебной гимнастики является не только поддержание сохранившихся двигательных способностей, но и выработка новых навыков, которые бы помогали больному преодолевать ограниченность его физических возможностей. Больных учат, как поворачиваться в постели, вставать с кровати, преодолевать застывания, избегать травмы при неожиданном падении.
Медицинская сестра должна активно участвовать в лечебном процессе. Она контролирует правильность выполнения больными назначений врача, следит за их питанием, при необходимости кормит и гуляет с ними, помогает принимать лекарственные средства и выполнять гигиенические процедуры, а также комплекс гимнастических упражнений. Нужно ограждать больных паркинсонизмом, очень чувствительных к обидам, от неуместных шуток и замечаний других больных. Активность больного зависит от его эмоционального состояния: вовремя произнесенное слово поддержки и ободрения способно значительно улучшить состояние больного. Больных следует постоянно побуждать к посильной для них физической деятельности, напоминая о том, что «постель — враг больного паркинсонизмом».
Необходимо заботиться о сне больных: удобная постель, свежий воздух, тишина способствуют быстрому засыпанию. Снотворные средства больной может получить только с разрешения врача, поскольку многие седативные препараты, особенно бензодиазепины, способны усиливать нарушение движений в ночное время и вызывать спутанность сознания. При уходе за обездвиженными больными необходимо регулярно поворачивать их в постели и осуществлять пассивные движения, предупреждая контрактуры, следить, чтобы простыня была сухой и хорошо расправленной, чтобы больные принимали достаточное количество жидкости, кормить их протертой пищей, не допуская аспирации.
