Лечение эпилепсии - нервные болезни
Лечение эпилепсии предполагает воздействие на основное заболевание, послужившее причиной эпилепсии (например, удаление опухоли или абсцесса), устранение провоцирующих факторов, длительное применение противоэпилептических средств.
Помощь больному во время припадка сводится к тому, чтобы максимально оградить его от травмы и асфиксии. Больного укладывают на кровать или пол, по возможности на бок (чтобы предупредить аспирацию желудочного содержимого), удаляют все окружающие его острые предметы. Под голову подкладывают что-либо мягкое. Нужно расстегнуть воротник, ослабить пояс. Не следует пытаться предотвратить прикус языка, помещая между зубами какой-либо предмет, так как результатом этого мероприятия часто являются сломанные зубы. Не нужно будить или тормошить больного во время послеприпадочного сна. Нельзя оставлять его без присмотра до полного восстановления сознания. При впервые возникшем, затяжном припадке или серии припадков больной должен быть экстренно госпитализирован. Если продолжительность генерализованного тонико-клонического припадка превысит 5 мин, то следует дать больному кислород через маску или носовой катетер и внутривенно ввести диазепам (реланиум) в дозе 10 мг на 20—40 % глюкозе в течение 2 мин. Медицинская сестра, наблюдавшая припадок, должна уметь подробно описать его детали, что часто имеет важное диагностическое значение.
Профилактическая противоэпилептическая терапия. У большинства больных эпилепсией с помощью постоянного приема противоэпилептических средств, подавляющих возникновение или распространение эпилептического возбуждения, можно добиться полного исчезновения припадков или, по крайней мере, их резкого урежения. Это позволяет избежать травм и повреждения мозга во время припадка, иногда возникающих в связи с повторными припадками, особенно сопровождающимися генерализованными тонико-клоническими судорогами, которые могут приводить к гипоксии и поражению гиппокампа, наиболее чувствительного к недостатку кислорода. Однако после первого в жизни припадка противоэпилептическое средство обычно назначать не принято, если нет существенного риска повторения приступа (например, при парциальных припадках, абсансах, наличии изменений на электроэнцефалограмме, очаговых неврологических симптомах, задержке психического развития, положительном семейном анамнезе и т.д.). При спровоцированных припадках (например, при алкогольной абстиненции, преходящих метаболических и токсических расстройствах, фебрильных припадках, «телевизионных» припадках, вызванных длительным просмотром телепередач или работой за компьютером, лишением сна и т.д.) прежде, чем назначать противоэпилептическое средство, следует устранить воздействие провоцирующего фактора (например, рекомендовать смотреть телевизор с расстояния не менее 3 м, либо пользоваться телевизором с небольшим экраном — менее 25 см по диагонали, либо использовать специальные очки, закрывающие один глаз). После двух припадков противоэпилептическую терапию назначают почти всегда, так как вероятность их повторения весьма высока.
Выбор препарата зависит от типа припадка и его побочных действий. При парциальных и генерализованных тонико-клонических припадках назначают карбамазепин (финлепсин), дифенин, вальпроевую кислоту (депакин), фенобарбитал, ламотриджин (ламиктал), при абсансах — этосуксимид или вальпроевую кислоту, при миоклонических припадках — вальпроевую кислоту или клоназепам. В большинстве случаев эффект можно получить с помощью одного препарата, назначаемого в адекватной дозе, но в резистентных случаях приходится прибегать к комбинации двух, реже трех препаратов (табл. 11.2).
Побочные эффекты противоэпилептических средств можно разделить на 3 группы: дозозависимые, идиосинкразические, тератогенные. Дозозависимое действие связано с передозировкой препарата и обычно требует снижения дозы- оно может уменьшаться при дробном назначении препарата в течение дня, приеме лекарства после еды (это уменьшает раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт и обеспечивает более постепенное всасывание), дополнительном применении поливитаминов. Препараты с седативным действием (например, фенобарбитал) назначают на ночь.
Идиосинкразия обычно возникает в первые месяцы лечения и часто требует полной отмены препарата.
Тератогенным эффектом обладают практически все препараты, поэтому во время беременности следует сделать попытку свести количество принимаемых препаратов до минимума, по возможности перейдя на монотерапию, и снизить дозу лекарства до минимально эффективной. Наиболее высок риск тератогенного действия в I триместре беременности (в период закладки органов), однако внезапное прекращение приема противоэпилептического препарата или быстрый переход на другое, более «безопасное» средство в этот период едва ли не более опасно, так как может спровоцировать учащение припадков. Полностью отказаться от противоэпилептических средств обычно не удается, так как во время припадка нарушается плацентарное кровообращение, что влечет за собой риск порока развития. Риск тератогенного эффекта можно также уменьшить приемом в течение всей беременности фолиевой кислоты (1—5 мг/сут). Важно разъяснить беременной, что она должна принимать противоэпилептическое средство не только в своих интересах, но и в интересах ребенка.
Нередкой причиной низкой эффективности лечения бывает нерегулярный прием препаратов. Медицинская сестра должна следить за регулярностью и своевременностью приема больными противоэпилептических средств, разъяснять им важность соблюдения рекомендаций врача, поддерживать контакт с родственниками.
Противоэпилептические средства не излечивают эпилепсию, но предотвращают развитие припадков, поэтому больные часто вынуждены принимать препараты пожизненно. Но если на фоне лечения припадки отсутствуют в течение нескольких лет, то в ряде случаев целесообразно сделать попытку отменить противоэпилептические средства в расчете на спонтанную ремиссию заболевания. Отмена должна производиться с учетом вероятности рецидива, которая особенно высока в тех случаях, когда требовалась комбинация противоэпилептических средств, имеются очаговые изменения в головном мозге, проявляющиеся неврологической симптоматикой или выявляющиеся при компьютерной или магнитно- резонансной томографии, а также при сложных парциальных припадках (особенно с вторичной генерализацией) и наличием изменений на ЭЭГ. Чем быстрее удалось добиться прекращения припадков и чем длительнее ремиссия, тем ниже вероятность рецидива.
У детей прогноз лучше, чем у взрослых, поэтому если припадки у них отсутствуют 2—3 года, следует сделать попытку отменить препарат (особенно если заболевание началось до 12 лет, нет положительного семейного анамнеза, замедления электрической активности на ЭЭГ, задержки психического развития). У взрослых нужно учитывать профессиональные или семейные аспекты, связанные с возможным возобновлением припадков. Большинство рецидивов происходит в первые 2 года после отмены препарата, в последующем их риск заметно уменьшается.
При фебрильных припадках назначение фенобарбитала и вальпроевой кислоты уменьшает вероятность их повторения, но эти препараты не предупреждают развития эпилепсии. К тому же длительное применение барбитуратов вызывает трудности обучения, а вальпроевая кислота, хотя в большинстве случаев хорошо переносится, может вызвать поражение печени, поэтому у детей с неосложненными фебрильными припадками имеет смысл отказаться от профилактической терапии и назначить бензодиазепины (диазепам, 0,3 мг/кг каждые 8 ч) внутрь или ректально при повышении температуры или возникновении продромальных явлений (наряду с обычными мерами, направленными на снижение температуры). Этот вопрос следует решать совместно с родителями.
Таблица 11.2. Дозирование и побочные эффекты основных противоэпилептических средств
Препарат | Число | Суточная | Побочные эффекты | |
приемов в сутки | доза, мг | дозозависимые | идиосинкразические | |
Карбамазепин | 2-4 | 600-1600 | Тошнота | Увеличение массы Кожные высыпания Апластическая анемия |
Дифенин | 1-3 | 200—500 | Нистагм | Кожные высыпания Гипертрофия десен Гепатит |
Вальпроевая | 2-3 | 400-3000 | Тошнота Тремор Сонливость Увеличение или снижение массы Диспепсия Тромбоцитопения | Выпадение волос Гепатит Панкреатит Волчаночный синдром Отеки |
Фенобарбитал | 1-2 | 50-120 | Сонливость | Кожные высыпания Поражение печени Гиперактивность (у детей) Контрактура Дюпюитрена |
Этосуксимид | 2-3 | 250-1000 | Тошнота Головная боль Диспепсия Сонливость Головная боль | Кожные высыпания Волчаночный синдром |
Ламотриджин | 1-3 | 200—600 | Сонливость Головная боль Двоение | Кожные высыпания |
Важное значение имеют организация рационального режима труда и отдыха, полноценный сон. Больной должен по возможности вести активный образ жизни (активность — антагонист припадков). Правильная профессиональная ориентация оказывает решающее влияние на качество жизни больных. Больные не должны заниматься деятельностью, связанной с работой на высоте или с огнем, обслуживанием движущихся механизмов, вождением автомобиля. Важно учитывать, что большинство больных страдают от социальной изоляции. При беседах с родственниками нужно подчеркивать недопустимость гиперопеки, вызывающей ощущение неполноценности, и важность воспитания у больных детей самостоятельности. Дети должны посещать школу. Полезна умеренная физическая нагрузка. В то же время больных следует подробно информировать об их заболевании и мерах предосторожности, которые им следует соблюдать (например, купание в водоемах возможно только в сопровождении второго лица).
При неэффективности медикаментозной терапии, особенно при сложных парциальных припадках, иногда прибегают к хирургическому лечению (иссечению зоны эпилептического очага или пересечению мозолистого тела).
Лечение психических нарушений нужно проводить с учетом возможного отрицательного влияния некоторых психотропных препаратов (особенно аминазина и мапротилина) на течение эпилепсии. При психозе обычно назначают галоперидол в дозе, не превышающей 6 мг/сут. Если психоз связан с дефицитом витаминов В12 и фолиевой кислоты, необходимо введение этих препаратов. При раздражительности и агрессивности показаны карбамазепин, клоназепам и пропранолол (анаприлин).
Эпилептический статус — состояние, при котором эпилептические припадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутках между ними больной не приходит в сознание (в отличие от серии припадков) или одиночный припадок продолжается более 30 мин. Иногда эпилептический статус бывает дебютным проявлением эпилепсии. Самая частая причина — резкое прекращение приема противоэпилептических средств. Статус может быть начальным проявлением опухоли мозга, метаболических расстройств, алкогольной абстиненции, инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреждения мозга (при остановке кровообращения).
Статус генерализованных тонико-клонических припадков (судорожный эпилептический статус) — неотложное состояние, нередко заканчивающееся смертельным исходом. Судорожный эпилептический статус следует купировать как можно быстрее. В течение 20—30 мин компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения, в течение следующих 30 мин эффективность компенсаторных механизмов снижается, и, наконец, если статус продолжается более 60 мин, то повреждение центральной нервной системы становится практически неизбежным.
Осложнениями эпилептического статуса могут быть дыхательные расстройства (апноэ, нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамические расстройства (артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца, остановка кровообращения), гипертермия, рвота, метаболические расстройства (гиперкалиемия, гипергликемия или гипогликемия). Возможны переломы, в том числе позвонков, распад мышц (рабдомиолиз), почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоз глубоких вен голени. Повреждение мозга может быть следствием отека и внутричерепной гипертензии, гипоксии, гипертермии и т.д.
Эпилептический статус требует экстренной поддерживающей и специфической терапии, которая должна проводиться по определенному плану.
Поддержание дыхания и кровообращения. Нужно восстановить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из полости рта и глотки, извлечь съемные зубные протезы, ввести воздуховод, дать кислород с помощью маски или носового катетера. Голову во избежание аспирации следует повернуть на бок. При угнетении дыхания необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Важно предупредить травмы головы и туловища во время судорог.
Пропунктировать вену, взять кровь для клинического и биохимического исследования (клинического анализа крови и исследования содержания электролитов, мочевины, трансаминаз, кальция, магния, глюкозы, алкоголя).
Ввести внутривенно диазепам (реланиум) в дозе 10— 20 мг (1—2 ампулы в 20—40 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия) в течение 1—2 мин. Если не удается быстро пропунктировать вену, то аналогичную дозу нужно ввести ректально. Внутримышечное введение диазепама неэффективно (!), но допускается внутримышечное введение другого бензодиазепина — мидазолама (дормикума), 5—10 мг. Возможно ректальное введение хлоралгидрата (50—100 мл 3—5 % раствора).
Учитывая, что одной из возможных причин статуса может быть гипогликемия, нужно ввести еще 40 мл 40 % раствора глюкозы и 2 мл 6 % раствора витамина В, (если быстро определить уровень глюкозы невозможно).
В отсутствие эффекта или при возобновлении припадка введение диазепама в той же дозе можно повторить через 5—10 мин (суммарная доза диазепама может достигать 50 мг за 6 ч). Основное осложнение при введении диазепама — угнетение дыхания, поэтому нужно следить за этим нарушением и при необходимости быть готовым его купировать.
После купирования статуса диазепамом необходимо как можно быстрее ввести (через назогастральный зонд) один из основных противоэпилептических препаратов с более длительным действием (карбамазепин, дифенин, фенобарбитал и др.).
- Необходимо принять меры по снижению температуры, поддержанию АД (после первоначальной артериальной гипертензии АД может падать, что требует введения жидкости и вазотоников, например дофамина).
- При неэффективности перечисленных мер на догоспитальном этапе показаны внутримышечное введение барбитуратов (1 г гексенала или тиопентала натрия развести в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и ввести из расчета 1 мл на 10 кг массы тела), внутривенное введение 10 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (со скоростью 1—2 мл в минуту в общей дозе 250 мг/кг), наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).
- В условиях блока интенсивной терапии возможно внутривенное введение барбитуратов (под контролем электрокардиографии и состояния дыхания).
- Патогенетическое лечение включает также коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного баланса, лечение отека мозга (маннитол, лазикс, дексаметазон). При рабдомиолизе необходимы регидратация и ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия.
- Параллельно необходим быстрый осмотр больного для выявления признаков травмы, очагового внутричерепного процесса или системного заболевания, которые могли послужить причиной статуса. При подозрении на инфекцию центральной нервной системы или субарахноидальное кровоизлияние показана спинномозговая (люмбальная) пункция. При выявлении плеоцитоза и наличии лихорадки до получения результатов бактериологического исследования цереброспинальной жидкости назначают антибактериальную терапию. После стабилизации состояния для уточнения причины заболевания могут потребоваться электроэнцефалография, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Бессудорожный эпилептический статус (статус сложных парциальных припадков или абсансов) протекает менее драматично и в большинстве случаев не требует столь экстренного вмешательства. Но он часто вызывает диагностические трудности. Бессудорожный статус может проявляться сопором, комой, спутанностью или сумеречным расстройством сознания. Некоторые больные способны принимать пищу, ходить, выполнять простые команды. Статус бессудорожных припадков также обычно купируется внутривенным введением диазепама.
